第四十章胆道疾病
1.胆道解剖：胆管、胰管与十二指肠汇合部解剖；2.胆囊结石：临床表现，诊断，胆囊切除术适应症及手术方式；3.肝外胆管结石：临床表现，治疗；4.急性胆囊炎：临床表现，诊断与鉴别诊断，治疗；5.急性梗阻性化脓性胆管炎：病因，临床表现，诊断，治疗；6.胆管癌：临床表现，诊断，治疗。第一节解剖生理概要
一、胆道系统的应用解剖
胆道系统的应用解剖胆道起于毛细胆管，其终末端与胰管汇合，开口于十二指肠乳头，外有Oddi括约肌围绕。
（一）肝内胆管起自毛细胆管，汇集成小叶间胆管，肝段、肝叶胆管及肝内部分的左右肝管。肝内胆管和肝内肝动脉、门静脉及各级分支的分布和走行大体一致，三者同为一结缔组织鞘（Glisson鞘）所包绕。左、右肝管为一级支，左内叶、左外叶、右前叶、右后叶胆管为二级支，各肝段胆管为三级支。
（二）肝外胆道（图40-1）
1.左右肝管和肝总管左、右肝管出肝后，在肝门部汇合形成肝总管。左肝管细长，长约2.5～4cm；右肝管短粗，长约1～3cm。肝门处，一般是左、右肝管在前，肝左、右动脉居中，门静脉左、右主干在后；左、右肝管的汇合点位置最高，左、右门静脉主支的分叉点稍低；肝固有动脉分为肝左右动脉的分叉点最低。
肝总管直径为0.4～0.6cm，长约3cm，最长可达7cm，其下端与胆囊管汇合形成胆总管。有时肝总管前方有肝固有动脉发出的肝右动脉或胆囊动脉越过，6%～10%的人有副肝管，1.4%的人可无肝总管，胆道手术时应注意这些解剖变异。
2.胆总管肝总管与胆囊管汇合形成胆总管，长约7～9cm，直径0.4～0.8cm，胆总管分为四段：①十二指肠上段（9版新增：长约1.4cm）经肝十二指肠韧带右缘下行，肝动脉位于其左侧，门静脉位于两者后方。临床上胆总管探查、引流的常用部位。②十二指肠后段（9版新增：长约2cm）行经十二指肠第一段后方。其后方为下腔静脉，左侧有门静脉和胃十二指肠动脉。③胰腺段：（9版新增：长约1～2cm）在胰头后方的胆管沟内或实质内下行。④十二指肠壁内段：行至十二指肠降部中段，斜行进入肠管后内侧壁，（长约1.5～2cm）（9版改为：长约1cm）。80%～90%人的胆总管与主胰管在肠壁内汇合，膨大形成胆胰壶腹，亦称乏特（Vater）壶腹。壶腹周围有括约肌（称Oddi括约肌），末端通常开口于十二指肠大乳头。胆总管与主胰管分别开口于十二指肠者占15%～20%。Oddi括约肌主要包括胆管括约肌、胰管括约肌和壶腹括约肌，它具有控制和调节胆总管和胰管的排放，以及防止十二指肠内容物反流的重要作用（图40-2）。需要强调的是，肝外胆管的长短因人而异。而胆总管的长度取决于胆囊管汇入肝总管部位的高低。
胆胰管汇合部和壶腹部的示意图
3.胆囊呈梨形，位于肝的胆囊窝内。长5～8cm，宽3～5cm，容积40～60ml（9版改为：30～60ml）；分为底、体、颈三部。底部为盲端，向左上方延伸为体部，体部向前上弯曲变窄形成胆囊颈，三者间无明显界限。颈上部呈囊性扩大，称Hartmann袋，胆囊结石常滞留于此处。
4.胆囊管由胆囊颈延伸而成，长2～3cm（9版改为：长1～5cm），直径约0.2～0.4cm。胆囊起始部内壁粘黏膜形成螺旋状皱壁，称Heister瓣。（9版新增：胆囊管可能存在多种解剖变异，其中胆囊管过长且低位汇入胆总管是发生Mirizzi综合征的解剖基础。）
Calot将胆囊管、肝总管、肝下缘所构成的三角区称为胆囊三角（Calot三角）。胆囊动脉、肝右动脉、副右肝管在此区穿过，胆道手术时应特别注意。胆囊淋巴结位于胆囊管与肝总管相汇处夹角的上方，可作为手术寻找胆囊动脉和胆管的重要标志。
（三）胆道的血管、淋巴和神经胆管有丰富的血液供应，主要来自胃十二指肠动脉、肝总动脉和肝右动脉，这些动脉的分支在胆管壁周围相互吻合成丛状。胆囊、胆囊管、胆总管上部由胆囊动脉供血；胆总管下部的血供来自于胰十二指肠动脉及十二指肠后动脉的分支。胆囊静脉和肝外胆道静脉直接汇入门静脉。
胆囊的淋巴引流入胆囊淋巴结和肝淋巴结，并与肝组织内的淋巴管有吻合。肝外胆管的淋巴引流入位于肝总管和胆总管后方的淋巴结。
胆道系统分布着丰富的神经纤维，主要来自腹腔丛发出的迷走神经和交感神经。术中过度牵拉胆囊致迷走神经受激惹，可诱发胆心反射；严重者可产生胆心综合征，甚至发生心搏骤停，需高度重视。
（四）胆道的结构肝外胆管粘膜层由单层柱状上皮构成，含杯状细胞和其他含粘液的细胞；肌层含平滑肌和弹力纤维层，受刺激时肌纤维可痉挛性收缩引起绞痛；浆膜层由结缔组织组成，含神经纤维和血管分支。
胆囊粘膜层由高柱状细胞组成，具吸收作用；底部含小管泡状腺体，可分泌粘液。胆囊内的众多粘膜皱襞，能增加浓缩胆汁的能力。肌层内层呈纵形，外层呈环形，夹以弹力纤维。外膜层由结缔组织及肝包膜延续而来的浆膜形成。
二、胆道系统的生理功能
胆道系统具有分泌、贮存、浓缩与输送胆汁的功能，对胆汁排放入十二指肠起着重要的调节作用。
（一）胆汁的生成、分泌和代谢
1.胆汁的分泌和功能成人每日分泌胆汁约～ml，胆汁主要由肝细胞分泌，约占胆汁分泌量的3/4，胆管细胞分泌的粘液物质，约占1/4。胆汁中97%是水，其他成分主要有胆汁酸与胆盐、胆固醇、磷脂和胆红素等。
（9版新增：胆固醇在肝内代谢后合成的胆汁酸称为初级胆汁酸，即胆酸和鹅脱氧胆酸。初级胆汁酸在小肠内被细菌降解而成为次级胆汁酸，即脱氧胆酸和石胆酸。胆酸、脱氧胆酸、鹅脱氧胆酸和石胆酸称为游离型胆汁酸；游离型胆汁酸与甘氨酸和牛磺酸结合后形成以钠盐或钾盐形式存在的结合型胆汁酸，即胆汁酸盐。）
胆汁呈中性或弱碱性，其主要生理功能是：①乳化脂肪：胆盐随胆汁进入肠道后与食物中的脂肪结合使之形成能溶于水的脂肪微粒而被肠粘膜吸收，并能刺激胰脂肪酶的分泌和使其被激活，水解脂类，促使脂肪、胆固醇和脂溶性维生素的吸收；②胆盐有抑制肠内致病菌生长繁殖和内毒素形成的作用；③刺激肠蠕动；④中和胃酸等。（9版新增：⑤清除毒素及代谢产物：胆汁参与胆固醇和胆红素的代谢及清除。）
2.胆汁分泌的调节胆汁分泌受神经内分泌的调节。迷走神经兴奋，胆汁分泌增加，交感神经兴奋胆汁分泌减少。促胰液素、胃泌素、（胰高糖素、肠血管活性肽）（9版替换为胆囊收缩素（cholecystokinin，CCK））等可促进胆汁分泌，其中促胰液素的作用最强；生长抑素、胰多肽等则抑制胆汁分泌。胃酸、脂肪和蛋白质的分解产物由胃进入十二指肠后，刺激十二指肠粘膜分泌促胰素和促胆囊收缩素（CCK），两者均可引起胆囊平滑肌收缩和Oddi括约肌松弛。
3.胆汁的代谢胆固醇不溶于水而溶于胆汁。胆汁中的胆盐和磷脂形成的微胶粒将胆固醇包裹于其中，使其溶解。当胆盐与磷脂的比例为2～3：1时，胆固醇的溶解度最大。（再者，胆汁中的Zeta电位越高，微胶粒的稳定性越大。Admirand和Small用等边三角形坐标表示这三种成分的最高溶解度的坐标图，后来经过Holzbach等的修改（图40-3）。）（9版删减）在胆汁中还有一种由磷脂酰胆碱和胆固醇按同等比例组成的球泡，亦称胆固醇磷脂泡，其中无胆盐。球泡溶解胆固醇的能力比微胶粒大10～20倍，可溶解（80%以上）（9版改为70～80%）的胆汁内的胆固醇。（但球泡的数量随胆盐浓度的增加而减少，当胆汁中胆盐浓度超过40mmol/L时，球泡消失。胆汁中球泡愈少，胆固醇愈不稳定，易于析出形成结石。）（9版改为：当胆汁中胆盐的浓度较高时，胆固醇主要以微胶粒的形式存在。随着胆固醇浓度增加，微胶粒饱和，球泡的数量增加。球泡中胆固醇过饱和时，胆固醇从球泡中析出结晶，形成胆固醇结石。）
胆汁酸（盐）由胆固醇在肝内合成后随胆汁分泌至胆囊内储存并浓缩。进食时，胆盐随胆汁排至肠道，其中95%的胆盐能被肠道（主要在回肠）吸收入肝，以保持胆盐池的稳定，称为肠肝循环。当胆盐的肠肝循环被破坏，胆汁中胆盐减少，或胆固醇增加，则胆固醇易于析出形成结石。
胆红素在肝内与葡萄糖醛酸结合，结合胆红素为可溶性，随胆汁排入肠道后不被重吸收，形成胆色素的肠肝循环。如胆色素在肝内未与葡萄糖醛酸相结合，或当胆道感染时，大肠埃希菌所产生的β-葡萄糖醛酸酶将结合性胆红素水解成为非结合性胆红素，易聚结析出与钙结合形成胆红素钙，促发胆色素结石形成。
（二）胆管的生理功能胆管分泌的粘液参与胆汁的形成。胆管的主要生理功能是输送胆汁至胆囊和十二指肠，由胆囊和Oddi括约肌协调完成。空腹时或餐间Oddi括约肌的压力高于胆总管和胆囊管的压力，迫使胆汁流入胆囊。进餐后，胆囊收缩，括约肌松弛，胆汁排入十二指肠。
（胆管内压力超过胆汁分泌压时即可抑制胆汁分泌和发生胆血反流。近来认为，当压力达到20cmH20时即有可能导致胆血反流，因为毛细胆管直接与肝窦相通。因此，在行T管造影或胆道冲洗时，注入压力不宜过高。）（9版删减）
（三）胆囊的生理功能胆囊通过吸收、分泌和运动而发挥浓缩、储存和排出胆汁的作用。其主要功能有：
1.浓缩储存胆汁胆囊容积仅为（40～60ml）（9版改为：30～60ml），但24小时内能接纳约ml的胆汁，胆囊粘膜吸收水和电解质的功能很强，可将胆汁浓缩5～10倍而储存于胆囊内。
2.排出胆汁胆汁的分泌是持续的，而胆汁的排放则随进食而断续进行，通过胆囊平滑肌收缩和Oddi括约肌松弛来实现，受神经系统和体液因素（胃肠道激素、代谢产物、药物等）的调节。每次排胆时相长短与食物的种类和量有关。每个排胆时相完成后仍约有15%的胆汁留在胆囊内。CCK是餐后胆囊收缩的主要生理性刺激因子。（9版新增：餐后40分钟，胆囊排空50～70%内容物；餐后60～90分钟，CCK浓度下降，胆汁重新贮存至胆囊并进一步浓缩。）
3.分泌功能胆囊粘膜每天分泌约20ml黏液性物质，主要是粘蛋白，有润滑和保护胆囊黏膜的作用。胆囊管梗阻，胆汁中胆红素被吸收，胆囊粘膜分泌粘液增加，胆囊内积存的液体呈无色透明，称为“白胆汁”。（“积存白胆汁”的胆囊称胆囊积水。）（9版删减）
（胆囊切除后，胆总管稍有代偿性扩大，管壁增厚，黏膜腺体肥厚增多，从而使肝胆汁在通过胆管系统时得到一定的浓缩。）（9版删减）
（罗开元）
第二节特殊检查
随着现代影像学诊断技术的发展，胆道疾病的诊断有了明显改善。目前常用的特殊检查主要有：
一、超声检查
（一）诊断胆道结石超声是一种安全、快速、简便和经济的检查方法，能检出2mm以上的结石，是诊断胆道疾病的首选方法。肝外胆管结石诊断的准确率为80%左右。胆总管下端因常受胃肠道气体干扰，其检查准确率降低，如采用饮水充盈胃肠道或采用膝胸位可提高达70%左右。肝内胆管结石诊断准确率高者可达90%左右；但需与肝内钙化灶相鉴别，后者无远肝门端胆管扩张。
（二）鉴别黄疸原因根据胆管有无扩张、扩张部位和程度，可对黄疸进行定位和定性诊断，其准确率为93%～98%。超声显示（肝外胆管上段直径5mm，中下段胆管10mm，即表示有胆管扩张。）（9版改为：肝内胆管直径4mm，肝外胆管直径10mm，提示胆管扩张。）胆总管及以上胆管扩张，提示胆总管下端或壶腹部梗阻。如肝内外胆管均未扩张，表示为非梗阻性黄疸。根据梗阻部位病变的回声影像可判别梗阻原因，结石呈强光团伴声影；肿瘤呈不均匀增强回声或低回声，不伴声影。
（三）诊断其他胆道疾病超声还可诊断胆囊炎、胆囊及胆管肿瘤、胆道蛔虫、先天性胆道畸形等其他胆道疾病。超声检查也可应用于开腹手术中和腹腔镜手术中。
（9版新增：内镜超声（endoscopicultrasonography，EUS）可显示胆管及十二指肠肠壁的层次结构，对判断壶腹周围病变的性质和累及范围有重要价值。判断困难时，可在超声引导下行穿刺活检，明确病理诊断。）
二、放射学检查
（一）腹部平片腹部平片对鉴别胆道和其他腹内脏器疾病有一定意义，但单纯腹部平片对胆道疾病的诊断价值有限。
（（二）静脉法胆道造影缓慢静脉注射30%胆影葡胺20ml；或将30%胆影葡胺20ml溶于10%葡萄糖液ml缓慢静脉滴注。造影剂经肝分泌进入胆道系统，观察胆管有无狭窄、扩张、充盈缺损等病理改变。本法显影常不清晰，且受多种因素影响，现已为核素胆道造影、直接胆管造影、磁共振胆胰管造影所取代。）（9版删减）
（三）经皮肝穿刺胆管造影（percutaneoustranshepaticcholangiography，PTC）是在X线电视或超声监视下，经皮穿入肝内胆管，再将造影剂直接注入胆道而使肝内外胆管迅速显影。可显示肝内外胆管病变部位、范围、程度和性质等，有助于胆道疾病，特别是黄疸的诊断和鉴别诊断。（本法对有胆管扩张者更易成功，结果不受肝功能和血胆红素浓度的影响。）（9版删减）但其可能发生胆汁漏、出血、胆道感染等并发症。（术前应检查凝血功能及注射维生素K2～3天；必要时应用抗生素，特别是有感染者。作好剖腹探查的准备，及时处理胆汁性腹膜炎、出血等紧急并发症。）（9版删减）另外，可通过造影管行胆管引流（PTCD）或置放胆管内支架用作治疗。
（四）内镜逆行胰胆管造影（endoscopicretrogradecholangiopancreatography，ERCP）是纤维十二指肠镜直视下通过十二指肠乳头将导管插入胆管和（或）胰管内进行造影。可直接观察十二指肠及乳头部的情况和病变，取材活检；收集十二指肠液、胆汁、胰液。造影可显示胆道系统和胰腺导管的解剖和病变。同时可行鼻胆管引流治疗胆道感染，行Oddi括约肌切开胆总管下端结石取石及胆道蛔虫病取虫等治疗。（ERCP可诱发急性胰腺炎和胆管炎，诊断性ERCP已部分为磁共振胰胆管造影所替代。）（9版改为：ERCP并发症包括胰腺炎、出血、穿孔和胆道感染等。）
ERCP
（五）术中及术后胆管造影胆道手术时可经胆囊管插管、胆总管穿刺或置管行胆道造影，了解有无胆管狭窄、结石残留及胆总管下端通畅情况，有助于确定手术方式。凡行胆总管T管引流或其他胆管置管引流者，拔管前应常规经T管或置管行胆道造影。
（六）核素扫描检查静脉注射99mTc标记的二乙基亚氨二醋酸被肝细胞清除并分泌，与胆汁一起经胆道排泄至肠道，其在胆道系统流过径路的图像，可用γ相机或单光子束发射计算机断层扫描仪（SPECT（9版新增：单光子发射计算机断层显像single-photonemission
