第十八节 呕血
呕血（hematemesis）是上消化道出血表现之一，血液经口呕出。上消化道通常指Treitz韧带以近的消化器官，包括食管、胃、十二指肠、肝、胆、胰。
1.常见疾病
（1）消化性溃疡：
常见胃、十二指肠溃疡；
（2）急性糜烂性胃炎：
常因服用非甾体类抗炎药（如阿司匹林、吲哚美辛等）和应激所引起；
（3）食管和胃底静脉曲张破裂出血：
因肝硬化门脉高压所致；
（4）食管、胃癌：
肿瘤血管破裂。
2.其他疾病
（1）食管：
食管炎、食管憩室炎、食管异物、食管贲门黏膜撕裂（Mallory-Weiss综合征）、食管裂孔疝等。食管异物戳穿主动脉可造成大量呕血，并常危及生命。
（2）胃及十二指肠：
血管异常如恒径动脉破裂（Dieulafoy综合征）可引起致命性呕血。
（3）胆道：
从胆道进入十二指肠的血液可来自：①肝恶性肿瘤（如肝癌）、肝脓肿或肝动脉瘤破裂出血；②胆囊、胆道结石，胆道寄生虫（常见为蛔虫）、胆囊癌、胆管癌及壶腹癌均可引起出血。大量血液流入十二指肠，可造成呕血或便血。
（4）胰腺：
急性胰腺炎合并脓肿或囊肿、胰腺癌破裂出血经胰管进入上消化道。
（5）血液系统疾病：
血小板减少性紫癜、过敏性紫癜、白血病、血友病、霍奇金病、遗传性毛细血管扩张症、播散性血管内凝血及其他凝血机制障碍（如应用抗凝药过量）等。
（6）其他：
尿毒症、流行性出血热、钩端螺旋体病等。
呕血前常有上腹不适及恶心，随后呕吐出血性胃内容物。其颜色视出血量的多少及在胃内停留时间的久暂以及出血的部位而不同。出血量多、在胃内停留时间短、位于食管则血色鲜红或暗红色；当出血量较少或在胃内停留时间长，则因血红蛋白与胃酸作用形成酸化正铁血红蛋白，呕吐物可呈咖啡渣样棕褐色。呕血的同时因部分血液经肠道排出体外，可同时有便血或黑便。
患者就诊时常叙述为吐血，医生需要区分口、鼻、咽喉、呼吸道及上消化道出血。吐血时伴有咳嗽、血液为鲜红色，多为咯血。
呕血量为10%~15%的血容量时，除头晕外，多无血压、脉搏等变化；出血量达血容量20%以上时，则有冷汗、四肢厥冷、心慌、脉搏增快等循环系统代偿症状。若出血量在30%血容量以上，则有急性周围循环衰竭的表现，显示脉搏频数微弱、血压下降、呼吸急促及休克等。除持续呕血、便血外，肠鸣活跃、冷汗多、心率快均提示活动性出血。
患者因不同病因而有不同的伴随症状：①伴上腹痛：中青年人，慢性反复发作的上腹痛，具有一定的周期性与节律性，多为消化性溃疡；中老年人，慢性上腹痛，疼痛无明显规律性并有厌食及消瘦者，应警惕胃癌；②伴肝脾大：脾大、皮肤蜘蛛痣、肝掌、腹壁静脉怒张或有腹水，提示肝硬化门静脉高压；出现肝区疼痛、肝大、质地坚硬、表面凹凸不平或有结节，提示肝癌；③伴黄疸、寒战、发热、右上腹绞痛，可能为化脓性胆管炎；黄疸、发热及全身皮肤黏膜有出血倾向者，见于某些感染性疾病，如败血症及钩端螺旋体病等；④皮肤黏膜出血：提示血液疾病及凝血功能障碍。
1.吐血前是否有咳嗽、呕吐；呕吐物的颜色；是否混有食物；血液是否来自鼻腔；呕血量。
2.呕血的诱因有否饮食不洁、大量饮酒、毒物或特殊药物摄入史。
3.是否有头晕、心悸、出汗、晕厥等症状；卧位变坐位、立位时心悸、心率变化。
4.既往病史、手术史。
5.诊治情况①常规化验：血、尿、粪常规、肝肾功能、血糖、血脂、病毒性肝炎标志物；②胃镜、腹部超声、腹部CT；③治疗情况。
（唐承薇）
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