第一部分：
患者男，61岁。陕西商洛市人，双下肢无力麻木感9天，二便障碍7天就诊。
9天前无明显诱因出现双下肢乏力，伴麻木感呈进行性进行性加重，在当地诊断为“脊髓炎”，并输液治疗无效，具体药物名称不详。从出现症状到最严重大约7天。
病前无发热，外伤。
查体：BP/75mmHgP80次/分R23次/分意识清楚，精神可。颅神经（-），双下肢肌力0级，肌张力降低。T6以下浅感觉（痛、温、触觉）消失，胸七以下震动觉消失。跟、膝腱反射消失，双侧巴氏征阴性，尿便困难。脑膜刺激征阴性。
发病后没有平面上升，症状出现是先感觉后运动。
辅助检查：RBC3.7X10-12，HB85，MCV90，WBC5.7X10-9，PLT，N72%，L21.7%单核8.3，肝功十三项白蛋白32总蛋白56肾功能、甲功八项正常，AFP7.9，结缔组织全套正常。
总结各位老师分析的病例特点：
1.患者老年男性，急性-亚急性起病；
2.主要表现是进展性的双下肢麻木无力伴尿便障碍；
3.查体双下肢迟缓性瘫痪，感觉平面位于T6，深浅感觉同时受累，合并尿储留及大便困难。
4.血液检查提示中度贫血，血小板稍高，白蛋白稍低，甲胎蛋白略高；无感染征象，肝肾功、甲功、结缔组织全套无异常。
定位诊断：
患者运动、感觉及自主神经系统均受累，并存在明显感觉平面，定位较明确，考虑为T6水平横贯性损害。
定性诊断：
脊髓完全横贯性损害主要见于以下疾病：急性横贯性脊髓炎，脊髓外伤，脊髓压迫症，硬脊膜下脓肿，转移瘤，脊柱结核，脊髓血管畸形引起的出血等。患者老年男性，没有前驱感染或注射疫苗等病史，查体无明显束带感，结缔组织全套无异常，急性脊髓炎不典型，但副肿瘤性脊髓炎也不能排除；患者发病时没有外伤史，没有明显胸背部疼痛，症状加重的时间长达1周，脊髓出血可能性较小；患者无明显感染征象，脓肿暂不考虑；剩下的就是脊髓压迫症可能性大，结合患者贫血、低蛋白血症，肿瘤、结核不能排除，也可能存在血液系统疾病累及脊髓。
通常情况下髓内肿瘤的感觉障碍自病灶平面向下发展，期间可有分离性感觉障碍，伴鞍区感觉保留；髓外肿瘤通常自下而上发展，伴鞍区感觉障碍；由于患者描述不清难以判断，但综合考虑还是髓外病变可能性大。
第二部分
既往史：年12月因咳嗽被诊断为“肺结核”并抗痨治疗。年4月因发现黄疸行“胆囊切除术”住院1月后出院。
家族史：母亲65岁时因“肺病”去世，（年），父亲68岁，因“心脏病”去世（年）
患者有可疑肺结核病史，母亲因“肺病”去世，需高度怀疑脊柱结核。典型脊柱结核多见于儿童或青少年，初期是脊柱炎，表现为明显的背痛或颈痛，脊柱活动受限，可有神经根性疼痛，伴有低热、盗汗、消瘦等全身中毒症状，常有其他器官的结核病灶。查体可发现脊椎压痛、叩击痛和畸形。疾病进展可引起完全或不完全横贯性脊髓损害。
下一步继续完善影像学及腰穿等检查。
胸椎MRI如下
脊柱结核在MRI上常表现为骨质和椎间盘破坏（T1低信号，T2高信号），常伴有椎旁或腰大肌寒性脓肿（T1中低信号，T2高信号）。
该患者胸椎MRI提示转移瘤可能。
下一步筛查可能的原发灶
患者PSA明显增高，高度怀疑前列腺癌，不除外前列腺癌脊柱转移。有报道称PSA＞10ug/L时发生前列腺癌的可能性为50-80%。患者虽然B超未发现前列腺异常，但普通B超筛查前列腺癌的敏感性和特异性都很低，通常是直肠指检+PSA筛查，然后在经直肠超声引导下穿刺活检。
但同时，B超显示胰腺头部切除，旁边有肿大淋巴结。回头再问病史，家属当时是当着患者的面叙述而回避了病史，患者4月份是手术切除的胰头癌，并有病理证实。
B超还发现了甲状腺声滤泡囊肿。甲状腺囊肿多为良性，但也有少部分甲状腺癌患者伴发囊肿，囊液细胞学检查可发现癌细胞。
那么问题是，该患者究竟是胰腺癌转移？还是前列腺癌转移？还是甲状腺癌转移？
前列腺癌易发生骨转移（有报道称80%的前列腺癌患者最终会发生骨转移），并且可累及骨髓引起贫血或全血象减少；胰腺癌常见的转移部位是肝脏（25.5%），肝十二指肠韧带（23%），肠系膜上动脉周围（15.7%），以及邻近的区域等，罕有骨转移的报道；有报道甲状腺癌B超检测的准确率可达88%，常见颈部淋巴结转移，远处转移较罕见。因此推测该患者前列腺癌转移的可能性大。
于是，患者分别取了甲状腺，腹部淋巴结，前列腺以及胸髓占位的病理，最终的结果是甲状腺囊肿，胰头癌淋巴结转移，前列腺癌可能性大，以及小细胞肺癌胸髓转移！！！
好吧，也许患者1年前的“肺结核”就是小细胞肺癌也说不定。
那么问题又来了，这个患者为什么同时有这么多肿瘤集于一身？（某老师：这简直是肿瘤上长了个人。。）
请看大招：《中国癌症村的地理分布研究》（见下期）
该患者是陕西商洛人，而商洛市贺嘴头村正是癌症村之一！
遗憾的是患者最终放弃治疗，更遗憾的是该患者也许无法治疗，更更遗憾的是还有很多人即将像他一样。即使改变不了环境，也不要忘了保护我们自己。
感谢浩玉老师的精彩病例！！
编辑：王津存.12.21
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