邓跃林，医学博士，主任医师/教授，医院知名专家，伦敦皇家医学院访问学者，首批国家健康科普专家，医院等级评审专家，中国医师协会科普分会中毒与急救专委会主任委员
消化道出血是指从食管到肛门之间消化道的出血,是消化系统常见的病症。轻者可无症状，临床表现多为呕血、黑粪或血便等,伴有贫血及血容量减少,甚至休克,严重者危及生命。
部位与病因
屈氏訒带以近的消化道出血称上消化道出血，屈氏韧带至回盲部出血为中消化道出血，回盲部以远的消化道出血称下消化道出血。
(一)上消化道出血
消化性溃疡.食管胃底静脉曲张破裂、急性糜烂出血性胃炎和胃癌是最常见的病因。
其他病因有:
①食管疾病，如食管贲门黏膜撕裂伤、食管癌、食管损伤(器械检查、异物或放射性损伤;强酸、强碱等化学剂所致损伤)、食管炎、食管憩室炎、主动脉瘤破入食管等;
②胃十二指肠疾病，如息肉、恒径动脉破裂(Dieulafoy病变)、胃间质瘤、门静脉高压性胃病、血管瘤、异物或放射性损伤、吻合口溃疡、十二指肠憩室、促胃液素瘤等;
③胆道出血，如胆管或胆囊结石，胆道蛔虫病，胆囊或胆管癌，胆道术后损伤，肝癌、肝脓肿或肝血管瘤破入胆道;
④胰腺疾病累及十二指肠，如胰腺癌或急性胰腺炎并发脓肿溃破。
(二)中消化道出血
肠血管畸形.克罗恩病、肠憩室.钩虫感染、各种良恶性肿瘤(小肠间质瘤、淋巴瘤、腺癌神经内分泌肿瘤)、缺血性肠病肠系膜动脉栓塞、肠套叠及放射性肠炎等。
(三)下消化道出血
痔肛裂是最常见的原因,其他常见的病因有肠息肉、结肠癌、静脉曲张、神经内分泌肿瘤、炎症性病变(溃疡性结肠炎、缺血性肠炎、感染性肠炎等)、肠道憩室、血管病变、肠套叠等。
(四)全身性疾病
不具特异性地累及部分消化道,也可弥散于全消化道。
1.血管性疾病如过敏性紫癜,动脉粥样硬化.结节性多动脉炎、系统性红斑狼疮、遗传性出血性毛细血管扩张,弹性假黄瘤及Degos病等。
2.血液病如血友病，原发性血小板减少性紫癜,白血病.弥散性血管内凝血及其他凝血机制障碍。
3.其他如尿毒症,流行性出血热或钧端螺旋体病等。
临床表现
消化道出血的临床表现取决于出血量.出血速度.出血部位及性质，与患者的年龄及循环功能的代偿能力有关。
(一)呕血与黑粪
是上消化道出血的特征性表现。上消化道大量出血之后,均有黑粪。出血部位在幽门以上者常伴有呕血。若出血量较少.速度慢亦可无呕血。反之,幽门以下出血如出血量大、速度快，可因血反流人胃腔引起恶心、呕吐而表现为呕血。呕血多棕褐色呈咖啡渣样;如出血量大,未与胃酸充分混合即呕出，则为鲜红或有血块。
黑粪呈柏油样,黏稠而发亮。高位小肠出血乃至右半结肠出血，如血在肠腔停留较久亦可呈柏油样。
(二)血便和暗红色大便
多为中或下消化道出血的临床表现，一般不伴呕血。上消化道出血量大而血液在肠内推进快者,亦可表现为暗红色大便甚至鮮紅色。
(三)失血性周围循环衰竭
急性大量失血由于循环血容量迅速减少而导致周围循环衰竭。表现为头昏、心慌、乏力,突然起立发生晕厥、肢体冷感、心率加快、血压偏低等。严重者呈休克状态。
(四)贫血和血象变化
急性大量出血后均有失血性贫血,但在出血的早期,血红蛋白浓度、紅细胞计数与血细胞比容可无明显变化。在出血后,组织液渗入血管内，使血液稀释，一般须经3-4小时以上才出现贫血,出血后24-72小时血液稀释到最大限度。贫血程度除取决于失血量外，还和出血前有无贫血基础、出血后液体平衡状况等因素有关。
急性出血患者为正细胞正色素性贫血.在出血后骨髓有明显代偿性增生，可暂时出现大细胞性贫血,慢性失血则呈小细胞低色素性贫血。出血24小时内网织红细胞即见增高.出血停止后逐渐降至正常。
(五)发热
消化道大量出血后,部分患者在24小时内出现低热,持续3~5天后降至正常。引起发热的原因尚不清楚,可能与周围循环衰竭导致体温调节中枢的功能障碍等因素有关。
(六)氮质血症
由于大量血液蛋白质的消化产物在肠道被吸收，血中尿素氮浓度可暂时增高,称为肠源性氮质血症。--般于一次出血后数小时血尿素氮开始上升,约24~48小时可达高峰，大多不超出14.3mmol/L(40mg/dl),3-4日后降至正常。另外，可出现因循环血容量降低而引起的肾前性功能不全所致的氮质血症和大量或长期失血所致肾小管坏死引起的肾性氮质血症。
诊断
(一)确定消化道出血
根据呕血、黑粪.血便和失血性周围循环衰竭的临床表现，呕吐物或黑粪隐血试验呈强阳性，血红蛋白浓度、红细胞计数及血细胞比容下降的实验室证据,可诊断消化道出血,但必须排除消化道以外的出血因素,如:
①需鉴别咯血与呕血;
②口、鼻、咽喉部出血,需仔细询问病史和局部检查;
③食物及药物引起的黑粪,如动物血、炭粉、铁剂或铋剂等药物，详细询问病史可鉴别。
(二)出血程度的评估和周围循环状态的判断
成人每日消化道出血5ml,粪便潜血试验即出现阳性;每日出血量超过50ml可出现黑粪;胃内积血量ml可引起呕血。一次出血量ml时,因轻度血容量减少可由组织液及脾脏贮血所补充，多不引起全身症状。出血量ml,可出现头昏、心悸.乏力等症状。短时间内出血量ml,可出现休克表现。
当患者消化道出血未及时排除,可通过观察其循环状态判断出血程度。体位性低血压常提示早期循环容量不足,即由平卧位改为坐位时，血压下降幅度15~20mmHg、心率增快10次/分。当如收缩压90mmHg心率次/分,伴有面色苍白、四肢湿冷、烦躁不安或神志不清.则表明有严重大出血导致的休克。
(三)判断出血是否停止
由于肠道内积血需经数日(约3日)才能排尽,故不能以黑粪作为上消化道继续出血的指标。下列情况应考虑有消化道活动出血:
①反复呕血或黑粪(血便)次数增多、粪质稀薄,肠鸣音活跃;
②周围循环状态经充分补液及输血后未见明显改善,或虽暂时好转而又继续恶化;
③血红蛋白浓度、红细胞计数与血细胞比容继续下降,网织红细胞计数持续增高;
④补液与尿量足够的情况下，血尿素氮持续或再次升高。
(四)判断出血部位及病因
1.病史与体检
2.内镜
(1)胃镜和结肠镜;是诊断上、下消化道出血病因、部位和出血情况的首选方法，它不仅能直视病变取活检,对于出血病灶可进行及时准确的止血治疗。内镜检查多主张在出血后24~48小时内进行检查,称急诊胃镜和结肠镜检查。这是因为急性糜烂出血性胃炎可在短短几天内愈合而不留痕迹，血管异常多在活动性出血或近期出血期间才易于发现。急诊胃镜和结肠镜检查前,需先纠正休克补充血容量、改善贫血及使用止血药物。如有大量活动性上消化道出血,可先置入胃管,抽吸胃内积血,并用生理盐水灌洗，以免积血影响观察。此外,在体循环相对稳定的时机,及时进行内镜检查,根据病变特点行内镜下止血治疗,有利于及时逆转病情,减少输血量及住院时间。
(2)胶囊内镜:十二指肠降段以远的小肠病变所致的消化道出血因胃肠镜难以到达，一直是内镜诊断的“盲区”,曾被称之为不明原因消化道出血(OClB)。胶囊内镜使很多小肠病变得以诊断，近年促使OCIB重新定义为:全胃肠镜检(胃、结肠镜,胶囊内镜)不能明确病因的持续或反复发作的出血。
该检查在出血活动期或静止期均可进行,对小肠病变诊断阳性率在60%~70%左右，是目前小肠出血的一线检查方法。在此基础上发现的病变,可用推进式小肠镜从口侧或肛侧进人小肠进行活检或进行内镜治疗。
3.影像学X线钡剂造影有助于发现肠道憩室及较大的隆起或凹陷样肿瘤。腹部CT对于有腹部包块肠梗阻征象的患者有一定的诊断价值。当内镜未能发现病灶、估计有消化道动脉性出血时,可行选择性血管造影,若见造影剂外溢,则是消化道出血最可靠的征象，可立即予以经导管栓塞止血。
超声.CT及MRI有助于了解肝胆、胰病变,对诊断胆道出血具有重要意义。
4.手术探查各种检查不能明确出血灶,持续大出血危及患者生命,必须手术探查。有些微小病变特别是血管病变,手术探查亦不易发现，此时可借助术中内镜检查帮助寻找出血灶。
(五)预后估计
早期识别再出血及死亡危险性高的患者，加强监护和积极治疗,此为急性消化道大量出血处理的重点。下列情况死亡率较高:
①高龄患者,65岁;
②合并严重疾病，如心肺、肝、肾功能不全、脑血管意外等;
③本次出血量大或短期内反复出血;
④食管胃底静脉曲张出血伴肝衰竭;
⑤消化性溃疡ForrestIa型。
（参考资料来自教材、杂志和网上，一并致谢）
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