中华消化杂志,,41(7):-.彭越岭,高青.
摘要
目的分析重症急性胰腺炎(SAP)继发真菌感染的临床特点及其危险因素，为临床诊治提供可借鉴的经验。
方法纳入年1月至年8月就诊于重庆医院的48例SAP继发真菌感染患者(感染组)，选择同期72例无真菌感染SAP患者(无感染组)作为对照。分析感染组真菌感染的部位和菌种分布情况、治疗情况，以及感染组和无感染组的预后情况。统计学方法采用独立样本t检验、Wilcoxon秩和检验和卡方检验。对可能影响SAP继发真菌感染的差异有统计学意义的因素进行二元logistic回归分析，研究SAP继发真菌感染的独立危险因素，并通过受试者操作特征曲线分析其预测SAP继发真菌感染的价值。
结果感染组共计真菌感染部位74个，以呼吸道感染为主(25.7%)；共分离出54株真菌菌株，均为念珠菌感染，主要为白色念珠菌(48.1%)。感染组中36例患者接受抗真菌治疗，其中20例(55.6%)死亡；其余12例未接受抗真菌治疗，其中6例死亡；总计26例(54.2%)死亡。无感染组中9例(12.5%)患者死亡。感染组与无感染组病死率比较(54.2%比12.5%)差异有统计学意义(χ2＝24.20，P0.01)。继发真菌感染SAP组患者入院时的急性生理学和慢性健康状况评价Ⅱ(APACHEⅡ)评分，禁食禁水时间，尿管留置时间，深静脉置管时间，广谱抗生素使用种类和时间、住院时间、有创呼吸机使用时间，以及腹腔引流管留置时间均高于无真菌感染染组[(16.92±5.70)分比(13.32±4.73)分，(16.38±6.87)d比(9.51±4.90)d，(15.65±9.68)d比(10.40±9.45)d，(19.48±10.43)d比(12.74±10.28)d，(4.13±1.02)种比(2.35±1.78)种，(30.54±12.94)d比(19.10±9.48)d，(36.10±26.27)d比(21.93±9.91)d,6.00d(0.00d，21.75d)比0.00d(0.00d，7.00d)，9.00d(0.00d，18.00d)比0.00d(0.00d，0.00d)]，差异均有统计学意义(t＝-3.61、-6.56、-3.08、-3.82、-6.86、-5.06、-3.95，Z＝-2.71、-4.19，P均0.01)。二元logistic回归分析显示，入院时APACHEⅡ评分、禁食禁水时间、广谱抗生素使用种类是SAP继发真菌感染的独立危险因素[比值比＝1.、2.、1.，95%可信区间(95%CI)1.～1.、1.～4.、1.～1.]，差异均有统计学意义(P均0.05)。入院时APACHEⅡ评分、广谱抗生素使用种类、禁食禁水时间的曲线下面积分别为0.(95%CI0.～0.)、0.(95%CI0.～0.)、0.(95%CI0.～0.)，3个因素的诊断临界值分别为17.5分、3.5种、11.5d，预测SAP继发真菌感染的效能均较佳。
结论呼吸道为SAP患者真菌感染的好发部位，以白色念珠菌感染最常见，入院时APACHEⅡ评分17分、禁食禁水时间11d、广谱抗生素使用种类3种的SAP患者后期易继发真菌感染。
重症急性胰腺炎(severeacutepancreatitis，SAP)是临床常见的急腹症之一，治疗中常继发细菌感染，已有研究分析了SAP继发细菌感染的危险因素及其菌谱分布[]。近年来，由于广谱抗生素的广泛使用，真菌感染的发病率逐渐升高，导致SAP的病死率增高，治疗较为困难[]。由于SPA继发真菌感染的临床表现缺乏特异性，早期诊断困难，导致死亡风险增加[]。本研究通过回顾性分析SAP继发真菌感染的临床特点及其危险因素，为临床诊疗提供参考。
对象与方法一、研究对象和分组选择重庆医院年1月至年8月收治的48例SAP继发真菌感染患者。纳入标准：①符合《中国急性胰腺炎诊治指南(年，沈阳)》[]的SAP诊断标准；②符合《重症患者侵袭性真菌感染诊断与治疗指南()》[]中真菌感染的诊断标准。排除标准：①入院时已发生真菌感染；②合并严重心脏、脑、肾脏疾病；③入院距SAP发病48h。④病例资料不完整。最终纳入48例SAP继发真菌感染患者(感染组)，选择同期72例无真菌感染的SAP患者(无感染组)作为对照。本研究通过重庆医院伦理委员会审核批准(-)，所有患者均签署知情同意书。
二、研究方法1．真菌培养与鉴定：将感染组和无感染组共例SAP患者的送检标本接种于沙保罗琼脂培养基(郑州安徒生物工程股份有限公司)，置于35℃环境培养48h后，48份标本有菌株生长，采用ViteckMS质谱仪(法国生物梅里埃公司)对这些菌株进行种类鉴定。
2．SAP继发真菌感染的独立危险因素分析：根据送检标本的结果，分析感染组真菌感染的部位和菌种分布情况、抗真菌治疗情况，以及感染组和无感染组的预后情况。
三、统计学分析应用SPSS20.0软件进行统计学分析。呈正态分布的计量资料以s表示，两组间比较采用独立样本t检验；呈偏态分布的计量资料以中位数(下四分位数，上四分位数)表示，两组间比较采用Wilcoxon秩和检验。计数资料以例数和百分数表示，两组间比较采用卡方检验。采用单因素分析和二元logistic回归分析SAP继发真菌感染的独立危险因素并进行受试者操作特征曲线(receiveroperatingcharacteristiccurve，ROC)分析，评价其预测SAP继发真菌感染的价值。P0.05为差异有统计学意义。
结果一、感染组继发真菌感染部位及其菌种分布情况感染组48例患者中，26例为单器官感染，22例有≥2处感染。真菌感染部位共计74个，其中19个(25.7%)为呼吸道感染，15个(20.3%)为泌尿系统感染，12个(16.2%)为消化道感染，11个(14.9%)为腹腔内感染，9个(12.2%)为导管相关性感染，8个(10.8%)为血流感染。
从感染组患者标本中共分离出54株真菌菌株，43例患者标本为单株真菌感染，4例为2种菌株感染，1例为3种菌株感染。所有患者均为念珠菌感染，包括白色念珠菌26株(48.1%)，热带念珠菌13株(24.1%)，光滑念珠菌7株(13.0%)，近平滑念珠菌7株(13.0%)，季也蒙念珠菌1株(1.9%)。
二、感染组治疗后与无感染组的预后情况比较感染组中36例接受了抗真菌治疗，其中20例死亡，16例好转出院；12例因家属拒绝抗真菌治疗，仅接受一般对症支持治疗，其中6例死亡，6例好转出院。感染组中22例(45.8%)经抗真菌治疗或一般对症支持治疗后好转出院，26例(54.2%)死亡，无感染组中9例(12.5%)患者死亡。感染组与无感染组的病死率(54.2%比12.5%)比较差异有统计学意义(χ2＝24.20，P0.01)。见表1。
表1感染组治疗后与无感染组的预后情况[例(%)]
三、SAP继发真菌感染的单因素分析和二元logistic回归分析
单因素分析发现，SAP继发真菌感染与入院时的急性生理学和慢性健康状况评价Ⅱ(acutephysiologyandchronichealthevaluation，APACHEⅡ)评分，禁食禁水时间，尿管留置时间，深静脉置管时间，广谱抗生素使用种类和时间、住院时间、有创呼吸机使用时间，腹腔引流管留置时间均有关，差异均有统计学意义(t＝-3.61、-6.56、-3.08、-3.82、-6.86、-5.06、-3.95，Z＝-2.71、-4.19，P均0.01)；与性别、年龄、SAP病因、入院时白细胞计数、肠麻痹时间、血液滤过次数均无关，差异均无统计学意义(P均0.05)。见表2。
表2重症急性胰腺炎继发真菌感染的危险因素分析
将单因素分析中差异有统计学意义的因素纳入二元logistic回归分析。结果显示，患者入院时APACHEⅡ评分、禁食禁水时间、广谱抗生素使用种类是SAP继发真菌感染的独立危险因素[比值比(oddsratio，OR)＝1.、2.、1.，95%可信区间(confidenceinterval，CI)1.～1.、1.～4.、1.～1.]，差异均有统计学意义(P均0.05)。见表3。
表3重症急性胰腺炎继发真菌感染的二元logistic回归分析
四、SAP继发真菌感染独立危险因素的ROC分析
入院时APACHEⅡ评分的曲线下面积(areaundercurve,AUC)值为0.(95%CI0.～0.)，诊断临界值为17.5分，约登指数为0.，广谱抗生素使用种类的AUC值为0.(95%CI0.～0.)，诊断临界值为3.5种，约登指数为0.，禁食禁水时间的AUC值为0.(95%CI0.～0.)，诊断临界值为11.5d，约登指数为0.(P均0.05)；该3个因素预测SAP继发真菌感染的效能均较佳(图1)。
图1入院时APACHEⅡ评分、广谱抗生素使用种类、禁食禁水时间的受试者操作特征曲线讨论本研究感染组中36例患者接受了抗真菌治疗，病死率达54.2%，与Kochhar等[]的研究结果近似；而无感染组中，仅有9例(12.5%)死亡，两组病死率差异有统计学意义。真菌感染部位以呼吸道感染为主，其次为泌尿系统、消化道、腹腔内、导管相关性和血流感染，与国内其他研究相符[]。这可能与SAP患者免疫功能低下有关，可能由于禁食禁水、肠外营养输入，导致肠内营养不足，肠黏膜细胞、绒毛萎缩和微绒毛脱落，肠黏膜屏障受损，局部抵抗力下降，肠道菌群易发生移位，从而引起全身感染和深部真菌感染[]。广谱抗生素的广泛、长时间使用，使肠道菌群失调，导致肠道真菌扩增，侵入性操作也可增加导管相关真菌感染的风险[]。有研究显示，继发真菌感染易导致重症监护时间延长和多器官功能衰竭发生率增高，其病死率高达43.0%[]，与本研究基本一致，真菌感染被认为是SAP死亡的重要原因之一[]，同时其又会加重患者的经济和心理负担。因此，对SAP继发真菌感染的早期诊断和有效治疗具有重要临床意义。
本研究的单因素分析和二元logistic回归分析结果显示，SAP继发真菌感染与入院时APACHEⅡ评分，禁食禁水时间，腹腔引流管、尿管、深静脉的置管时间，广谱抗生素的使用种类和时间，以及住院时间均有关；入院时APACHEⅡ评分、禁食禁水时间，广谱抗生素的使用种类是SAP继发真菌感染的独立危险因素，差异均有统计学意义。
SAP患者常需要机械通气、留置尿管和深静脉导管，以及多次血液滤过等治疗，留置器械可增加相关真菌感染风险，应严格把控侵入性操作的适应证，执行无菌操作规范，动态评估患者病情，减少侵入性操作，缩短器械滞留的时间[]。本研究中54株真菌均为念珠菌属，以白色念珠菌为主，经验性予抗真菌感染治疗，根据真菌培养和药敏试验结果调整药物。SAP继发真菌感染的早期临床表现缺乏特异性，诊断较为困难，主要依靠细菌学证据，对于此类患者需定期送检血液、痰液、尿液、粪便、腹腔引流液并进行有创导管培养，尽早获得病原学证据，及时行抗真菌治疗，降低病死率。
本研究对入院时APACHEⅡ评分、广谱抗生素使用种类、禁食禁水时间行ROC分析，本模型预测效能良好，确定3个因素的最佳诊断临界值分别为17.5分、3.5种、11.5d。APACHEⅡ评分对SAP患者的病情评估价值很高[]，分值越高提示真菌感染可能性越大。当APACHEⅡ评分17分，高度提示继发真菌感染。因此，若患者入院时APACHEⅡ评分17分，且在后续治疗中使用广谱抗生素种类3种，禁食禁水时间11d，预示继发真菌感染可能较大。
综上所述，入院时APACHEⅡ评分、广谱抗生素使用种类、禁食禁水时间对SAP患者继发真菌感染有显著的预测价值，可作为临床医师评估真菌感染风险的手段，从而提高SAP患者继发真菌感染的早期确诊率，值得在临床工作中推广。本研究样本量有限，有一定的局限性，还需大样本、多中心同质研究数据对比分析，为临床诊治提供更有价值的依据。
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