三维腹腔镜视频辅助胰腺坏死清除术一例
李昂 方育 曹锋 王会元 王晓辉 刘殿刚 陈宏 杨磊 刘大川 贾建国 李非
引用本文：李昂，方育，曹锋，等．三维腹腔镜视频辅助胰腺坏死清除术一例．中华外科杂志，，53（9）：-．
患者男性，32岁，因“上腹部胀痛伴恶心呕吐进行性加重11d”收入我院普外科ICU病房。患者10d前因上腹部胀痛伴恶心呕吐1d于外院诊断为急性胰腺炎，非手术治疗10d，病情进行性加重，出现高热、腹胀加重、呼吸困难、无尿转至我院。既往胆囊结石病史6年。体检：体温39.4℃，脉搏次/min，呼吸35次/min，血压/90mmHg（1mmHg=0.kPa）。患者烦躁，皮肤巩膜无黄染。腹膨隆，上腹部及脐周压痛，轻度反跳痛，无肌紧张，肝脾未及，移动性浊音阴性，肠鸣音未及。实验室检查：白细胞计数30×/L，中性粒细胞0.89，血红蛋白74g/L，血细胞比容22%；肝肾功能：总胆红素9.4μmol/L，谷氨酰转肽酶U/L，肌酐μmol/L；血气分析：PaO.5mmHg，PaCO.7mmHg，HCO-mmol/L；凝血功能：国际标准化比值1.8，凝血酶原时间19s；血培养（外院）：白假丝酵母菌；CT平扫提示胰腺肿胀，胰周大量渗出（图1）。入院诊断：重症急性胰腺炎、急性坏死物积聚继发感染、急性肾功能衰竭、急性呼吸功能衰竭、凝血功能障碍、真菌血症。
予以积极的非手术治疗，包括ICU监护、液体治疗、维持水电解质酸碱平衡、生长抑素、抗生素应用、营养支持、呼吸机辅助呼吸、连续性肾脏替代治疗等。24h后患者仍有高热，感染症状、体征无明显缓解。鉴于患者存在急性坏死物积聚继发感染，具有明确的外科治疗指征，以及其发病时间短，合并多器官功能衰竭的情况，我们为其制定了经皮穿刺置管引流→经皮小切口引流→三维（threedimensions，3D）腹腔镜视频辅助胰腺坏死清除的分步微创外科治疗策略。
第一步，CT引导下经皮穿刺置管引流。CT引导下局部麻醉在上腹部和左下腹部各穿刺留置8.5F引流管1根（图2）。第二步，经皮小切口引流。穿刺置管引流2周后由于坏死组织堵塞引流管，引流不畅，于全身麻醉下切开引流管口皮肤3～4cm，在引流管引导下逐层切开进入胰腺坏死脓腔，将穿刺放置的单根8.5F引流管更换为多根30F引流管（图3），引流效果得到明显改善。第三步，3D腹腔镜视频辅助胰腺坏死清除术。经皮穿刺小切口引流3周后仍有大量坏死组织难以彻底引流，因此于全身麻醉下使用可弯曲3D腹腔镜经引流管窦道置入脓腔，在腹腔镜视频辅助下使用卵圆钳等手术器械清除胰腺坏死组织（图4）。共实施5次3D腹腔镜视频辅助胰腺坏死清除手术，每次清除出胰腺坏死组织～g（图5）。未发生严重并发症。
预后：经过3D腹腔镜视频辅助清除胰腺坏死组织，患者胰腺坏死继发感染得以控制。同时在控制胰腺感染的过程中，肾功能、呼吸功能逐渐恢复，未出现新发的器官功能衰竭，最终治愈出院。
特约专家点评梁廷波教授（浙江大医院普外科）：本病例代表了典型的重症急性胰腺炎（SAP）的发生发展过程和目前治疗的现状。该患者按亚特兰大的诊断标准属于伴有器官功能衰竭超过48h，局部并发症由早期的液体聚集、无菌性坏死到后期的感染性坏死；治疗上包括早期的ICU器官功能维护和支持、早期的腹腔渗出液体的引流；后期感染的PCD通道建立，感染病灶的引流、窦道的扩张、引流管的反复更换防止堵塞，内镜下的坏死组织分步骤分阶段的坏死组织清楚等。体现了目前对SAP的不同阶段的不同治疗手段，患者的个体化、治疗方式上的微创化和治疗策略上的STEP-UP概念，取得了良好的效果。
这里我结合我们中心的治疗经验对SAP的治疗提出以下观点：（1）SAP的病死率仍然很高，不同中心差别也比较大。（2）治疗的总体原则是延迟手术、分阶梯式的选择开放手术、坏死伴感染必须有效引流或清除坏死组（内镜下或开放手术）等不能变。（3）延迟手术不等于一味地被动等待到胰腺炎发作后的3～4周，对腹腔内有大量炎性渗出聚集的患者虽然没有感染，亦必须尽早引流，减少全身炎症反应综合征发生率，防止和治疗休克，改善器官功能。措施上可以采用B超引导下穿刺。我们的经验是该方法可以使一些患者尽早恢复器官功能，减少进入后期坏死感染的机会。但必须指出的是，要防止引流管导致的逆行和医源性感染，即该早拔出的引流管尽早拔出，使一个开放的容易感染的腹腔变为一个密闭的腹腔，防止外源性的细菌感染。有关这点时常成为内外科医师争论的焦点。（4）对坏死伴感染的内科治疗已经没有效果的SAP必须进行及时有效的引流。这里指的及时，是强调不要拘泥于一定要到SAP的发病后期，可以在2周左右进行；有效是指无论采用微创下的内镜如肾镜、腹腔镜、胆道镜、胃镜还是开腹手术，必须达到充分的引流。要结合各中心掌握的技术，实现中心的个体化方案，不必拘泥于一定要step-up的策略。对开腹手术来讲，为了避免多次手术，引流要做到低位、对口、多处、以CT为指导防止脓肿遗漏，防止引流物对血管和肠道的压迫导致的出血、肠道漏等医源性并发症的发生。对于内镜下多次分批取坏死组织的方式来说，要充分考虑其有效性与患者年龄、全身情况的关系。也就是说，要明确患者的现状能否给内镜治疗一个充分的时段，因为该方式需要的时间相对较长，如果感染很重，患者无法等待每次的部分坏死组织清除的部分疗效，必须当机立断地转为开放手术，使感染迅速得到控制，这就是对step-up的个体化灵活应用，也可以说是把step-up改为up-step，即两步并作一步走，或者说是跳过step-up直接进入开放手术。（5）目前SAP的死亡有3个高峰：早期1周的器官功能衰竭，中期（这里实际上是相当于发病后的4周）的坏死组织伴感染，后期（一般是1个月至几个月）因坏死组织未及时清除或清除不完全引发的二次或多次再感染，或因手术、反复置入引流管导致的胃肠道及胆道漏、感染床的大血管出血、其他致命性的并发症未得到重视如胃肠道梗阻尤其是胃十二指肠出口梗阻，营养不良不合理的并发症如脑病、全身远处的并发症如脑内感染等等。故只有在上述3个死亡高峰或死亡阶段上采用个体化（这里强调的是患者的个体化和中心技术的个体化）治疗方案，与相关学科进行反复的多学科协作讨论，才能够使SAP病死率进一步下降。
题图viaAndyKehoe
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