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08急性胰腺炎
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缩写
ERCP：内镜下逆行胰胆管造影术
BUN：尿素氮
SIRS：全身炎症反应综合征
PCT：降钙素原
ARDS：急性呼吸窘迫综合征
ACS：腹腔间隔综合征
病因
最常见的病因是胆结石和大量饮酒。其他原因包括药物、高脂血症、外伤、ERCP术和感染等。
根据病理改变分类：
急性间质水肿性胰腺炎：胰腺实质和胰周组织急性炎症，但无组织坏死。
急性坏死性胰腺炎：炎症伴胰腺实质和/或胰周组织坏死。
根据疾病严重程度分类：
轻度急性胰腺炎：无器官功能衰竭且无局部或全身并发症
中度急性胰腺炎：无器官功能衰竭或有一过性器官功能衰竭（48h），和/或有局部并发症
重度急性胰腺炎：1个或多个器官持续性功能衰竭（48h）
器官功能衰竭评估
治疗
①目标导向的液体治疗
采用等张晶体液（如NS或乳酸林格）以5-10ml/(kg·h)的速度补液，除非患者有心血管、肾脏或其他相关影响因素。
对于低血压及心动过速的重度容量不足的患者，可先在30分钟内给予20mL/kg，再以3ml/(kg·h)的速度补液8-12小时。
入院后48小时内，反复评估患者的液体需求量，以调整液体复苏的速度。以下情况可判定补液治疗充分：生命体征改善（目标心率次/分，平均动脉压65-85mmHg）、尿量改善[0.5-1ml/(kg·h)]，以及血细胞比容（35%-44%）和BUN降低。
补充：
1.[30分钟内给予20mL/kg，再以3ml/(kg·h)的速度补液8-12小时]，这个补液方法被称为EarlyAggressiveHydration，有证据显示即便患者没有SIRS或器官衰竭，该补液方法也能改善患者预后。
2.与生理盐水相比，乳酸林格可能能够更好地缓解患者的全身炎症水平（有证据，但不够充分）。
3.监测BUN很重要，因为入院BUN和入院后24小时内BUN变化均可预测患者死亡率。如果患者BUN不变或升高，则应考虑增加补液量。需要注意的是，低尿量可能反映了患者发生急性肾小管坏死而非持续容量不足。在这种情况下，积极补液可能不仅不会增加尿量，还可导致外周和肺水肿。
4.注意监测血糖和血钙。
②镇痛
理论上而言哌替啶比吗啡更好，因为有基础研究表明吗啡可引起Oddi括约肌压力升高。但是，没有临床证据显示哌替啶优于吗啡。吗啡也可能优于哌替啶，因为吗啡止痛时间更长，减少癫痫发作的风险（哌替啶副作用）。目前对于镇痛药物的选择没有限制，也没有推荐，肾功能损伤患者慎用非甾体类药物。
③营养支持
以前避免口服食物和保持胰腺“休息”的策略目前不被支持！
1.轻度急性胰腺炎患者，无恶心呕吐，腹痛缓解，炎症指标较前下降的，可考虑24h开始经口进食，通常采用低渣、低脂软食。
2.部分中度至重度胰腺炎患者因餐后疼痛、恶心呕吐而无法耐受经口进食。如果此类患者到第5日仍无法耐受经口进食，则需采用肠内营养。当症状开始改善时，可开始经口进食并根据耐受情况逐渐升级饮食。
3.重度急性胰腺炎患者应采用肠内营养而非肠外营养来减少并发症。避免肠外营养，除非肠内营养不可用，不能耐受，或不符合热量需求。有条件的情况下予以留置空肠管，若无条件，鼻胃管也可使用。
急性胰腺炎患者的胰腺消化酶减少，推荐使用高蛋白、低脂肪、半要素营养配方，根据患者耐受情况增加至每日需求量（计算方法：每1kg理想体重25kcal）的至少30%。
④抗生素
1.重症急性胰腺炎及无菌性坏死的患者不建议常规使用预防性抗生素
2.急性胰腺炎继发感染的时间高峰在第2到第4周，感染性坏死的患者予以复查CT，完善PCT，或CT引导下细针穿刺进行细菌培养。经验性选用能穿透胰腺坏死组织的的广谱抗生素（碳青霉烯类、喹诺酮类和甲硝唑）。
可选方案：
亚胺培南西司他丁：mgivq6h或mgivq8h
或美罗培南：mgivq8h
或哌拉西林他唑巴坦：3.givq6h
甲硝唑：mgivq8h或1mgivqd配合
头孢他啶：mgivq8h
左氧氟沙星mgivqd
⑤其他药物
1.加贝酯是一种非肽类蛋白的抑制剂，可抑制胰蛋白酶的活性，现有双盲RCT和meta分析表明加贝酯不能预防急性胰腺炎并发症和降低死亡率。
2.奥曲肽能够预防ERCP后的胰腺炎，还能减少胰腺炎后器官衰竭的发生率，结合meta分析的结果，可考虑使用。
补充
1.对于胆源性胰腺炎的患者，应在入院后24h内行ERCP。
2.尽早识别ARDS和ACS。
3.注意监测血糖，补充胰岛素。
4.高脂血症所致的急性胰腺炎治疗有所不同。
参考文献
1.BanksPA,BollenTL,DervenisC,etal.Classificationofacutepancreatitis--:revisionoftheAtlantaclassificationanddefinitionsbyinternationalconsensus.Gut.;62(1):-.
2.WuBU,HwangJQ,GardnerTH,etal.LactatedRingerssolutionreducessystemicinflammation
