胃癌是我国最常见的消化道恶性肿瘤之一，我国每年新发现的胃癌患者也高居世界前列。外科手术是目前改善胃癌患者预后的最重要治疗方式。
胃癌淋巴清扫是胃癌手术中的重中之重和技术难点，虽然现在针对其意义及范围已经有了大致的共识，但是，不同医生针对该术式还是有不同的观点，术中也有不同的处理方式，这也导致了目前胃癌治疗效果的异质性。一个典型的例证便是东西方学者在胃癌治疗时，淋巴清扫的术后并发症发生率和患者生存获益的不同。改变这种局面的一个好办法是将胃癌淋巴清扫进行系统化、规范化的讲解说明。
刘颖斌教授师从著名外科学家彭淑牖教授，是一位卓有建树的长江学者，是一位具有创新性思维及批判性思维的外科医生，他对自己在胃癌根治术方面的经验体会进行归纳、总结和整理，将原本看似复杂烦琐的胃癌淋巴清扫按清扫区域归纳成三个步骤，提出了“三步法胃癌根治术”，并以图解的方式直观地阐释了这一术式的手术步骤、解剖学要点及技术难点等。
经刘颖斌教授同意，我们将《三步法胃癌根治术》手术图解分期介绍给大家，相信这有助于该术式的规范化推广。（杨子明）
三步法胃癌根治术（完）：引流管的放置
胃切除术后放置引流管的目的在于：①包括腹腔内出血、胰瘘、胆瘘、淋巴瘘、吻合口瘘、十二指肠残端瘘等在内的腹腔内情况；②疗性作用，将腹腔内渗液、脓液、吻合瘘所致的消化液等引出体外。因此，胃癌术后引流管的放置有着重要的临床意义。放置引流管的位置一般位于腹腔内的地位，该处易形成体液的潴留；引流管不能屈曲且放置路径要短，引流管侧孔长度不宜过长。胃癌不同的术式，放置引流管的位置也有所区别。在毕Ⅰ式吻合时，Winslow孔的引流最为关键，另需在左膈下再放置另一根引流管；毕Ⅱ式吻合时，则在十二指肠残端的引流最为关键，该引流管不能直接顶住十二指肠残端而放置在距离十二指肠残端适当距离的低位，另需在左膈下再放置另一根引流管，如果有必要，也可在胰腺上缘、胃肠吻合口下方放置第三根引流管；全胃切除时，需要在Winslow孔放置引流管，另一根引流管则经脾脏后方向上放置在食管空肠吻合口的左侧，并与吻合口保持适当距离。
引流管直接接触吻合口或残端，可导致瘘的发生，并且导致瘘的持续，临床上引流液的持续不减少，往往提示引流管直接接触吻合口甚至引流管直接进入吻合瘘处，此时，要及时地后退引流管以促进瘘口的愈合。吻合口瘘、胰瘘、胆瘘或者十二指肠残端瘘在腹腔引流通畅的情况下，处理往往相对简单；但是一旦出现引流不通畅形成腹腔脓腔，患者就会出现一系列明显的感染中毒症状，并进一步出现脓肿腐蚀血管引起腹腔内大出血，导致二次手术甚至死亡。在临床上，我们强调早期的腹部CT检査，特别对于术后不明原因的心率快、发热、呼吸加快等感染中毒表现者，CT检查可较早地发现腹腔内积液的情况。对于CT明确的腹腔内积液形成并引流不通畅者，可采取B超引导下穿刺引流，也可通过X线下造影重新留置腹腔引流管，及时地引流脓腔（图1～14）。
例1：远端胃癌根治术后十二指肠残端瘘导致残端附近的脓液积聚，并且引流不通畅。
图1腹腔引流管造影显示
远端胃癌根治术后十二指肠残端瘘导致残端附近的脓液积聚，腹腔引流管引流不通畅，经B超引导下猪尾巴管引流亦没有明显效果（引流管位置不佳导致引流不通畅）。B超引导穿剌引流在术后腹腔局限性积液的处理上有重要意义，即便不能通畅引流也可起到为其他方法引流建立通道的目的。
图2B超引导穿刺引流在处理术后腹腔积液有重要意义
图3在X线透视下，经B超所置猪尾巴管置入导丝，并退出猪尾巴管，留置导丝于理想的引流位置
图4在X线透视下，经B超所置猪尾巴管置入导丝，并退出猪尾巴管，留置导丝于理想的引流位置
图5在X线透视下，经留置导丝，置入扩张导管建立合适口径的通道
图6在X线透视下，扩张后沿导丝置入合适的腹腔引流管
图7在X线透视下，扩张后沿导丝置入合适的腹腔引流管
例2：胃癌术后胰瘘导致的左膈下脓肿，在X线透视下，经腹腔引流气管造影证实。
图8胰瘘导致的左膈下脓肿
在线透视下，右侧腹腔引流过短，不能引流左膈下脓肿，经右侧腹腔引流管置入导丝（利用原腹腔引流管建立引流通道）。
图9胃癌术后胰瘘导致的左膈下脓肿
在X线透视下，经右侧腹腔引流管置入导丝，并调整导丝至最佳的引流位置。
图10胃癌术后胰瘘导致的左膈下脓肿
在X线透视下，沿着导丝将引流置入脓腔的最佳引流位置。
图11胃癌术后胰瘘导致的左膈下脓肿
在X线透视下，同法经左侧腹腔引流管置入导丝。
图12胃癌术后胰瘘导致的左膈下脓肿
在X线透视下，同法经左倒腹腔引流管置入导丝，并调整导丝至最佳的引流位置。
图13胃癌术后膜瘦导致的左腸下胺肿
在X线透视下，沿着导丝将引流置入腺腔的最佳引流位置。
图14胃癌术后胰瘘导致的左膈下脓肿
（作者单位：上海交通大医院）
《外科创新论坛》
