在普外科，直肠指检是一项必修技能，从主任到实习生无一例外。除了方便、廉价，指检在很多疾病的诊断上也有独特优势。
如果直肠指检也有段位之分，那么你修炼到哪一段了呢？
初级
屎
做完直肠指检，指套上沾有少量粪便是正常的，有可能只是因为患者刚拉过屎……
如果是长期便秘的患者，还可能在直肠壶腹触及干硬的大便。
但是，反正都摸到了，还是要顺便观察一下大便的性状。
颜色：粪便的颜色通常为黄褐色、黑褐色、暗绿色等，婴幼儿可为淡黄色或金黄色。食用过多含色素食物可能会使粪便变色。
有一些疾病也可使粪便发生颜色改变，如胆汁淤积性黄疸可使粪便呈现白陶土色，阿米巴肠炎可使粪便呈现果酱色，红色大便可见于痔疮、肛裂、直肠癌等。
气味：正常大便带有粪臭味，这个每个人应该都很熟悉了（毕竟成天闻自己的）。
不同寻常的臭味常提示消化不良，未吸收蛋白质发生腐败时可闻见恶臭，未吸收的脂肪、糖类酵解时可闻见酸臭。
同时，也应排除病理性原因，如慢性肠炎、消化道大出血、胰腺疾病等。当结肠或直肠癌破溃时，粪便也可能呈现恶臭；阿米巴肠炎患者的粪便有时可呈现特殊的腥臭味。
痛
规范、轻柔的操作是不会引起患者疼痛的，如果指检时患者诉疼痛，则需要注意疼痛的性质。
轻度疼痛可以忍受：内痔如果有血栓形成，可能有轻度压痛；肛瘘内口处可能有轻微触痛；直肠癌破溃有时可有触痛。
剧烈疼痛难以忍受：直肠周围脓肿，肛裂或感染等。
血
指检退出后手套沾染红色黏液，首先判断是果酱样便还是血。
果酱样便可见于阿米巴肠炎和肠套叠；肛裂患者可能因为触诊而疼痛出血，常为鲜血；肛管直肠癌患者触诊后指套上常有脓血和黏液。
中级手感
巨结肠：发现直肠壶腹空虚，粪便停留在扩张的结肠内，指检可激发排便反射，手指抽出后，大量粪便和气体随之排出，腹胀可有一定程度缓解。
直肠脱垂：部分脱垂时，括约肌主动用力收缩时仅有收缩感觉；完全脱垂肛门括约肌收缩无力，肛口扩大。
肿块
痔：肛门内口可查到柔软的紫红色包块，排便时可凸出肛门口外，内痔柔软不易扪及，如有血栓形成可扪及硬结，有时有触痛和出血，内痔除了Ⅰ度外都能在肛门看到。
直肠息肉：柔软可推动的圆形肿块，多发息肉则可扪及大小不等的质软肿块，移动度大的息肉多可扪及蒂部。
肛瘘：外口在皮肤，可能有脓，内口在直肠或肛管内，可能伴有硬结，双指合诊可扪及条索状物或瘘内口处小硬结。内口处有轻度压痛，有时可扪及硬结样内口及条索样瘘道。
肛管直肠癌：高低不平的硬结，可能会有溃疡，多为菜花状肿物，肠腔可有狭窄。60～70%的肛管直肠癌能在直肠内触及肿物。
高级层次
直肠的肠壁分为浆膜层、肌层、黏膜下层和黏膜层，有经验的外科医生在给肛管直肠癌患者触诊时，甚至可从肿物的固定程度判断其浸润深度。
容易和黏膜一起推动的提示肿物未浸润到肌层，尚能和肠壁一起被推动的提示已经浸润肌层但未穿透肠壁，如肿物固定于盆腔则提示已累及肠壁外的周围结构。
毗邻
直肠后方有骶骨、尾骨、梨状肌；男性的直肠前方有膀胱底，输尿管，输精管，精囊腺，前列腺；女性直肠前方有阴道后壁。
任何毗邻的组织发生病变，都可能通过直肠指检触及。
前列腺：中央沟消失见于良性前列腺肥大；前列腺肿大且有明显压痛，多见于急性前列腺炎；前列腺肿大、质硬、无压痛，表面有硬结节者多为前列腺癌。
精囊腺：直肠指检扪及精囊呈条索状肿胀并有触压痛多为炎症所致；精囊表面呈结节状多因结核引起；质硬肿大应考虑癌变。
阑尾炎：阑尾炎有时也可通过直肠指检获得阳性体征，压痛常在直肠右前方。当阑尾穿孔时直肠前壁压痛广泛；形成阑尾周围脓肿时，有时可触及痛性肿块。直肠前壁触痛还可能提示盆腔、髂窝脓肿。
骶前肿物：一些骶前肿物有时可在直肠后壁触及，如皮样囊肿、表皮样囊肿、畸胎瘤、脊索瘤、脑脊膜膨出、直肠重复畸形、神经源性肿瘤、骨肿瘤、淋巴瘤等。骶前肿瘤的组织来源多样，但几乎可以全部通过直肠指检触及。
参考文献：吴孟超，吴在德，吴肇汉主审；陈孝平，汪建平，赵继宗主编；秦新裕，刘玉村，张英泽，孙颖浩，李宗芳副主编.外科学第9版.北京：人民卫生出版社,.06.
万学红，卢雪峰主编；刘成玉，胡申江，杨炯，周汉建副主编.万学红第99版本科临床西医教材诊断学第9版人卫版.北京：人民卫生出版社,.06.
排版：张洁
投稿：zhangjie4
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