案例分析在任何题型中都试用，每天看两个绝对加分!笔试在即，认真学习了么？
肺结核病例分析[病例摘要］
女性，59岁，间断咳嗽、咳痰5年，加重伴咯血2个月。
患者5年前受凉后低热、咳嗽、咳白色粘痰，给予抗生素及祛痰治疗，1个月后症状不见好转，体重逐渐下降，后拍胸片诊为浸润型肺结核，肌注链霉素1个月，口服利福平、雷米封3个月，症状逐渐减轻，遂自行停药，此后一直咳嗽，少量白痰，未再复查胸片。2个月前劳累后咳嗽加重，少量咯血伴低热、盗汗、胸闷、乏力又来诊。病后进食少，二便正常，睡眠稍差。既往6年前查出血糖高，间断用过降糖药，无药物过敏史。
查体：T37.4℃，P94次/分，R22次/分，BP/80mmHg，一般稍弱，无皮诊，浅表淋巴结未触及，巩膜不黄，气管居中，两上肺呼吸音稍减低，并闻及少量湿罗音，心叩不大，心率94次/分，律齐，无杂音，腹部平软，肝脾未触及，下肢不肿。
化验：血Hbg/L，WBC4.5？/L，N53%，L47%，plt？/L，ESR35mm/h，空腹血糖9.6mmol/L，尿蛋白（－），尿糖（++）
［分析］
一、诊断及诊断依据（8分）
（一）诊断1.肺结核（浸润型？慢性纤维空洞型？）
2.糖尿病2型
（二）诊断依据
1.5年结核病史，治疗不彻底，近2个月来加重伴咯血，血沉快
2.查体，有低热，两肺上部有异常体征
3.有糖尿病史，现在空腹血糖明显高于正常，尿糖（++）
二、鉴别诊断（5分）
1.支气管扩张
2.肺脓肿
3.肺癌
三、进一步检查（4分）
1.X线胸片
2.痰找结核菌，必要时经纤维支气管镜取分泌物找结核菌，支气管内膜活检，血清结核抗体检测
3.检查胰岛功能：胰岛素释放试验，餐后2小时血糖，糖化血红蛋白测定
四、治疗原则（3分）
1.正规抗结核治疗，坚持规则、适量、足疗程治疗，联合用药，注意肝功能
2.积极治疗糖尿病：最好加用胰岛素
不稳定性心绞痛（初发劳力型）高血压病3级病例分析［病例摘要］
男性，60岁，心前区痛一周，加重二天
一周前开始在骑车上坡时感心前区痛，并向左肩放射，经休息可缓解，二天来走路快时亦有类似情况发作，每次持续3-5分钟，含硝酸甘油迅速缓解，为诊治来诊，发病以来进食好，二便正常，睡眠可，体重无明显变化。既往有高血压病史5年，血压-/90-mmHg，无冠心病史，无药物过敏史，吸烟十几年，1包/天，其父有高血压病史。
查体：T36.5℃，P84次/分，R18次/分，Bp/mmHg，一般情况好，无皮疹，浅表淋巴结未触及，巩膜不黄，心界不大，心率84次/分，律齐，无杂音，肺叩清，无罗音，腹平软，肝脾未触及，下肢不肿。
［分析］
一、诊断及诊断依据（8分）
（一）诊断
1.冠心病：不稳定性心绞痛（初发劳力型）
心界不大窦性心律心功能Ⅰ级
2.高血压病Ⅲ期（3级，极高危险组）
（二）诊断依据
1.冠心病：典型心绞痛发作，既往无心绞痛史，在一个月内新出现的由体力活动所诱发的心绞痛，休息和用药后能缓解查体：心界不大，心律齐，无心力衰竭表现
2.高血压病Ⅲ期（3级，极高危险组）血压达到3级，高血压标准（收缩压≥mmHg）而未发现其他引起高血压的原因，有心绞痛
二、鉴别诊断（5分）
1.急性心肌梗死
2.反流性食管炎
3.心肌炎、心包炎
4.夹层动脉瘤
三、进一步检查（4分）
1.心绞痛时描记心电图或作Holter
2.病情稳定后，病程大于1个月可作核素运动心肌显像
3.化验血脂、血糖、肾功能、心肌酶谱
4.眼底检查，超声心动图，必要时冠状动脉造影
四、治疗原则（3分）
1.休息，心电监护
2.药物治疗：硝酸甘油、消心痛、抗血小板聚集药
3.疼痛仍犯时行抗凝治疗，必要时PTCA治疗
急性重症胰腺炎病例分析［病例摘要］
女性，60岁，上腹痛2天
2天前进食后1小时上腹正中隐痛，逐渐加重，呈持续性，向腰背部放射，仰卧、咳嗽或活动时加重，伴低热、恶心、频繁呕吐，吐出食物、胃液和胆汁，吐后腹痛无减轻，多次使用止痛药无效。发病以来无咳嗽、胸痛、腹泻及排尿异常。既往有胆石症多年，但无慢性上腹痛史，无反酸、黑便史，无明确的心、肺、肝、肾病史，个人史、家族史无特殊记载。
查体：T39℃，P次/分，R19次/分，Bp/80mmHg，急性病容，侧卧卷曲位，皮肤干燥，无出血点，浅表淋巴结未触及，巩膜无黄染，心肺无异常，腹平坦，上腹部轻度肌紧张，压痛明显，可疑反跳痛，未触及肿块，Murphy征阴性，肝肾区无明显叩痛，移动性浊音可疑阳性，肠鸣音稍弱，双下肢不肿。
化验：血Hbg/L，WBC22×/L，N86%，L14%，plt×/L.尿蛋白（±），RBC2-3/高倍，尿淀粉酶32U（Winslow法），腹平片未见膈下游离气体和液平，肠管稍扩张，血清BUN7.ommol/L.
［分析］
一、诊断及诊断依据（8分）
（一）诊断急性重症胰腺炎
（二）诊断依据
1.急性持续性上腹痛，向腰背部放射，伴恶心、呕吐，吐后腹痛不减
2.查体有上腹部肌紧张，压痛，可疑反跳痛和腹水征及麻痹性肠梗阻征象
3.化验血WBC数和中性比例增高、腹平片结果不支持肠穿孔和明显肠梗阻
4.既往有胆结石史
二、鉴别诊断（5分）
1.溃疡病急性穿孔
2.急性肠梗阻
3.急性胃炎
4.慢性胆囊炎急性发作
三、进一步检查（4分）
1.腹部B超和CT扫描
2.若有腹水，则应穿刺化验及腹水淀粉酶活性测定
3.血清淀粉酶活性、血糖、血Ca2+、K+、Na+、Cl-
4.血气分析、血清正铁白蛋白
5.肝肾功能
四、治疗原则（3分）
1.减少胰腺外分泌：禁食和胃肠减压；抑制胰腺分泌药物如生长抑素
2.对抗胰酶活性药物（抑肽酶、加贝酯）
3.抗生素
4.支持疗法：输液、营养支持、镇痛
5.必要时手术治疗
梗阻性黄疸待查：胆道肿瘤病例分析［病例摘要］
女性，61岁，全身皮肤黄染，大便颜色变浅近一个月入院。
1月前无明显诱因，出现明显黄疸，皮肤瘙痒，伴有轻度腹痛，无明显发热，经对症治疗后即缓解，反复发作时尿色深黄，大便颜色变浅，体重、食欲、睡眠无明显变化。6年前曾因胆囊结石行胆囊切除术，术后恢复顺利。
查体：发育营养正常，巩膜、皮肤明显黄染，浅表淋巴结无肿大，心肺正常，上腹部可见手术瘢痕，腹平坦，未见肠型蠕动波，剑突下轻压痛，无反跳痛或肌紧张，肝脾未及，未扪及包块，Murphy征（-），无移动性浊音，肠鸣正常。
本院B超：肝内胆管扩张，直径0.4-0.6cm，肝总管直径0.8cm，胆总管内未见结石。实验室检查：WBC11.4×/L，HGBg/L，中性粒细胞78%，尿胆红素6mg/dl.GGTIU/L，TBILμmol/L，BDIL.2μmol/L.
［分析］
一、诊断及诊断依据（8分）
（一）诊断梗阻性黄疸待查：胆道肿瘤
胆道结石待除外
（二）诊断依据
1.黄疸伴有大便颜色变浅
2.血清直接胆红素（DBIL）升高，尿胆红素阳性
3.B超示肝内胆管扩张
4.胆囊结石手术史，黄疸伴有轻度腹痛
二、鉴别诊断（5分）
1.内科黄疸病因，瘀胆性肝炎、病毒性肝炎
2.胆道炎症或结石
3.肝胰肿瘤
三、进一步检查（4分）
1.影像学检查：CT或MRI
2.必要时以PTC（经皮经肝胆道造影）协助
四、治疗原则（3分）
1.手术探查切除肿瘤或引流
2.体外引流：经皮经肝胆道引流
备注：此题较难：手术病理证实为肝门胆管癌：
胃溃疡，合并出血病例分析［病例摘要］
男性，75岁，间断上腹痛10余年，加重2周，呕血、黑便6小时
10余年前开始无明显诱因间断上腹胀痛，餐后半小时明显，持续2-3小时，可自行缓解。2周来加重，纳差，服中药后无效。6小时前突觉上腹胀、恶心、头晕，先后两次解柏油样便，共约g，并呕吐咖啡样液1次，约ml，此后心悸、头晕、出冷汗，发病来无眼黄、尿黄和发热，平素二便正常，睡眠好，自觉近期体重略下降。既往30年前查体时发现肝功能异常，经保肝治疗后恢复正常，无手术、外伤和药物过敏史，无烟酒嗜好
查体：T36.7℃，P次/分，R22次/分，Bp90/70mmHg，神清，面色稍苍白，四肢湿冷，无出血点和蜘蛛痣，全身浅表淋巴结不大，巩膜无黄染，心肺无异常。腹平软，未见腹壁静脉曲张，上腹中轻压痛，无肌紧张和反跳痛，全腹未触及包块，肝脾未及，腹水征（-），肠鸣音10次/分，双下肢不肿。
化验：Hb：82g/L，WBC5.5×/L，分类N69%，L28%，M3%，plt：×/L，大便隐血强阳性。
［分析］
一、诊断及诊断依据（8分）
（一）诊断
1.胃溃疡，合并出血
2.失血性贫血，休克早期
（二）诊断依据
1.周期性、节律性上腹痛
2.呕血、黑便，大便隐血阳性
3.查体上腹中压痛，四肢湿冷，脉压变小
4.Hb82g/L（g/L）
二、鉴别诊断（5分）
1.胃癌
2.肝硬化，食管胃底静脉曲张破裂出血
3.出血性胃炎
三、进一步检查（4分）
1.急诊胃镜
2.X线钡餐检查（出血停止后）
3.肝肾功能
四、治疗原则（3分）
1.对症治疗
2.抗溃疡病药物治疗
3.内镜止血、手术治疗
目前000+人已鐧界櫆椋庣殑娌绘剤鐜囬珮鍚?钁楀悕鐧界櫆椋庝笓瀹?
