吴泽昊王云
首都医科医院麻醉科
国际麻醉学与复苏杂志,,41(08):-.
DOI：10./cma.j.cn-0120-
REVIEWARTICLES
低位胸椎旁阻滞可导致腰神经阻滞，而腰方肌阻滞（quadratuslumborumblock,QLB）药液可通过内外侧弓状韧带向低位胸椎旁间隙扩散，提示胸椎旁间隙、腰椎旁间隙以及腹膜后筋膜相关间隙之间存在联通关系。本文通过综述腹腔筋膜间隙的解剖，分析与该解剖相关的神经阻滞技术的机制。
1腹膜外间隙和器官相关解剖
腹膜外间隙是指壁腹膜和肌筋膜之间的间隙，它环绕腹腔分为三部分，分别是位于后外侧的腹膜后间隙、前侧的腹膜前间隙和尾侧的腹膜下骨盆间隙。后腹壁的腹膜外间隙称为腹膜后间隙，局限于后腹壁壁腹膜与腹横筋膜（transversalisfascia,TF）之间。前腹壁的腹膜外间隙称为腹膜前间隙，局限于前腹壁壁腹膜与TF之间。骨盆中，腹膜外间隙被称为腹膜下骨盆间隙，位于腹膜以下偏尾侧区域。
1.1 腹膜前间隙
腹膜前间隙指内层为腹膜和外层为TF之间的间隙。TF又由前层和后层构成，形成两个间隙：第1个在腹膜和TF后层之间，第2个在TF前后层之间，而腹壁下动静脉及分支则在此两层之间。前层与腹横肌腱膜融合，后层或有发育不完善，这种情况下腹膜前间隙就位于内侧腹膜和外侧TF前层之间。腹后壁腰方肌（quadratuslumborum,QL）浅部和腰大肌（psoasmajormuscle,PM）的TF层可见髂腹下神经、髂腹股沟神经和生殖股神经穿行在深浅层之间。这3条神经位于腹膜前间隙壁层之间，同时位于TF或其他覆盖筋膜与腹膜前筋膜的膜层之间。
腹膜前间隙阻滞可用于腹部切口手术的镇痛。Beaussier等在开放结直肠切除术后48h内以10ml/h的速度连续腹膜前间隙给予0.20%罗哌卡因，减少了吗啡用量和疼痛反应。同时他们在导管内注射造影剂显示，注射后局部麻醉药（localanesthetics,LA）维持在腹部切口附近、壁层腹膜和肌层之间。此外，Bertoglio等的研究也证实了腹膜前间隙连续浸润罗哌卡因是一种不劣于持续硬膜外输注的有效镇痛方法，能长期控制术后疼痛、更快恢复术后肠梗阻和肠道功能、术后恶心呕吐发生率更低、夜间睡眠质量更好。对于未计划或禁忌硬膜外镇痛的患者，血管移植手术、急诊和创伤腹部手术以及儿科患者，腹膜前间隙LA浸润可以被认为是硬膜外镇痛的一个有效替代方案。
1.2 腹膜后间隙
腹膜后间隙是以腹后壁壁层腹膜为前界，TF为后界，上起横膈，下达盆腔的立体腹膜外间隙。关于腹膜后间隙的划分，普遍接受的观点是Meyers在Congdon解剖研究工作的基础上所提出的。即以肾筋膜为主要标志，将腹膜后间隙分为：①肾旁前间隙（anteriorpararenalspace,APS），位于后腹膜和肾前筋膜（anteriorrenalfascia,ARF）、侧锥筋膜之间；②肾周间隙（perirenalspace,PS），位于ARF、肾后筋膜（posteriorrenalfascia,PRF）之间，形似倒置的锥体；③肾旁后间隙（posteriorpararenalspace,PPS），位于PRF、侧锥筋膜和TF之间。
PS呈倒锥状，从横膈筋膜一直延伸到髂窝，局限于ARF和PRF之间。内容物包括肾、肾血管、肾上腺、肾盂、近端输尿管和其周围脂肪（肾周脂肪）。一直以来的学说认为PS在中线上没有连续性，在内侧，后筋膜层与腰大肌筋膜（psoasmajormusclefascia,PMF）或腰方肌筋膜（quadratuslumborumfascia,QLF）融合，ARF与肠系膜根部、胰腺和十二指肠后方大血管周围的致密结缔组织融合。然而，临床病例和尸体研究表明，在肾门中线水平以下可能存在一些联通关系。此外，关于PS的流通性和尾侧范围也存在争议。以前有学者认为PS是由肾筋膜融合而形成，但是最新研究表明在腹膜外盆腔平面，呈锥形的PS下缘是开放的；在肾筋膜锥下的髂嵴水平，APS和PPS有潜在的联通关系。在这一水平面，侧锥筋膜界限清晰止于此，APS与胁腹部的腹膜前脂肪囊横向连通，肾旁后上脂肪囊继续作为腹膜外脂肪囊的膈下薄层。
PPS的前缘为PRF、后缘为TF、内侧为PM，在侧锥筋膜外侧继续延续为腹壁的腹膜前脂肪层，下缘向盆腔开放。与其他两个腹膜外间隙不同，PPS不含任何器官，几乎只含脂肪，最显著的特点是作为腹壁上的腹膜前脂肪层覆盖外侧的侧锥筋膜并深达TF。此外在两侧，PPS可能仅通过前腹壁的腹膜前脂肪与TF进行联通（图1）。
区域麻醉技术趋于筋膜层次发展，很多神经阻滞技术注射LA在筋膜层面，使LA沿筋膜扩散至目标神经从而达到麻醉效果。腹横筋膜平面阻滞（transversalisfasciaplaneblock,TFPB）、髂筋膜间隙阻滞和QLB为腹部及下肢手术常用的区域麻醉技术，因此腹膜后间隙内TF、PMF、QLF的层次关系值得麻醉医师
