第一期《胰腺大讲堂》，我们邀请到来自医院（医院第一医学中心）肝胆外科主任蔡守旺教授，为大家讲述改良经皮肾镜治疗感染坏死性胰腺炎的经验。
胰腺炎微创手术总览和改良经皮肾镜的优点
近10多年来，重症胰腺炎的手术方式从传统的开腹坏死组织清创加置管引流，逐渐向微创过渡，主要包括以肾镜和腔镜为代表的硬镜，以及以胃镜为代表的软镜。
硬镜视野开阔清晰，操作通道大，取坏死组织效率高，止血方便，但存在一些视角盲区。软镜由于可以拐弯，视野盲区更小，但是操作通道较小，取坏死组织效率较低。
改良经皮肾镜结合了硬镜和软镜两者的优点。相较于以前的视频辅助的小切口坏死组织清创术，改良经皮肾镜有四个特点：
1、创伤小，肾镜trocar只需在皮肤表面切1-4个直径1厘米的切口，是真正的微创；
2、适应症广，即使坏死灶离皮肤较远，只要能够穿刺建立通道，逐级扩张通道培育窦道，依然可以采用肾镜进行坏死组织的清除、引流；
3、视野清晰，采用注气的方式使脓腔扩大，并且可以在直视下止血。
4、效率高，建立多个直径1厘米的通道，弥补了常规肾镜的一些盲区，并且可以像腔镜一样在直视使用打钛夹止血，提高了效率，加快了患者的康复。
术前准备：改良经皮肾镜的适应症与介入时机
改良经皮肾镜最主要的适应症是感染性胰腺坏死。此外，包裹性坏死出现腹胀、腹痛、胃肠道梗阻的症状，合并空腔脏器穿孔，以及合并腹腔高压，也是肾镜治疗的适应症。
胰腺炎的介入时机十分关键。对于感染性胰腺坏死，出现明确的感染症状，寒战、发热，排除腹腔外的感染后，CT显示坏死的脓腔中出现气泡征，就应该介入。介入的第一步是做穿刺，第二步则需要分情况而定。如果从胰腺炎发作到出现感染症状已经超过4周，穿刺后即可做清创、引流；如果不足4周，穿刺引流后，可以等到4周后脓壁成熟，坏死组织与肉芽组织分界清楚，再做坏死组织的清除。对于没有感染的包裹性坏死，则往往要等到6周以后，坏死组织已被肉芽组织包裹得较为结实，再进行干预。
手术流程：改良经皮肾镜的操作
图1:改良经皮肾镜治疗流程
医院改良经皮肾镜第1次手术是在全麻下，导丝从穿刺的PCD管进入后，拔去导管，然后扩张窦道、鞘管，逐级扩张至窦道30个F，再进入腹腔镜的trocar。吸尽脓液或一些松动的坏死组织后，接上trocar的帽，打气腹，进入肾镜，在肾镜的支持下清除坏死组织。坏死组织清除干净后，通过trocar的孔放置一根28个F的硅胶管引流，同时捆绑一根10个F的尿管用以注水。
术后需要做持续的灌洗。一周后复查CT，如果显示坏死组织清除不彻底，则需做第2次手术，进一步清除对侧坏死组织。坏死组织清除干净后，患者饮食恢复，并能自行冲洗、管理引流管，即可带管出院。
出医院或租房自行冲洗、引流。待冲洗得较干净，冲洗出的液体中没有坏死的残渣后，停止冲洗并观察三天。三天中若没有液性成分流出，则复查CT，显示腹腔坏死组织很干净，即可拔出引流管，门诊随诊。若还有液性成分流出，则需要将液性成分化验淀粉酶，观察是否有胰瘘。若有胰瘘，三个月后做进一步治疗处理胰瘘。
手术与疾病的相关并发症处理
常规肾镜手术操作并发症包括周围器官组织损伤和出血。改良经皮肾镜是在CT引导下做穿刺，并在术前复查CT，因此周围器官组织损伤，尤其是空腔脏器的损伤非常少，多例中仅出现1例肾脏损伤造成出血。在取坏死组织的过程中，若不小心造成血管断裂出血，可以采用直视下电凝或直视下打钛夹的方式来止血。术后若发生出血，静脉性出血则迅速夹闭引流管，24小时后根据情况再打开；动脉性出血则请介入科做介入止血即可。与疾病相关的并发症是空腔脏器的穿孔。一般的胃、小肠瘘不需要特别处理，脓腔塌陷后可自愈。结肠瘘则是比较严重的并发症，若无下游结肠的梗阻，一般不再做回肠或结肠造瘘，半年后再做还纳。当脓肿坏死组织清除干净或脓腔塌陷，只剩下一个窦道的时候，将引流管逐渐向外退，结肠瘘往往能够自愈。医院（医院）采用黎氏双套管，负压吸引、引流来加快愈合的方法值得推荐，针对结肠瘘，唯一的不同就是把被动引流改成主动引流。
改良经皮肾镜的术后管理
手术后的主要管理就是引流管的管理。改良经皮肾镜的引流管比较粗，坏死组织排出比较通畅，但有时候一些大块的坏死组织可能会造成引流管的堵塞。当有液体从粗管、细管之间流出，则提示引流管堵塞。此时适当挤压引流管，即可恢复通畅。患者出院后，也应间断挤压引流管，发生堵塞要及时将其挤通，可以大大降低医生和护士的劳动负荷。若挤压效果不佳，由于窦道已经建立，医生可以将引流管拔出，清除引流管内的坏死组织后再放回。
