急性胰腺炎(AP)是指多种病因引起的胰酶激活，继以胰腺局部炎性反应为主要特征，伴或不伴有其他器官功能改变的疾病。AP是全球最常见的消化道疾病之一，其年发病率为13~45/10万，造成了严重的社会经济损失。大多数AP病情较轻，病程自限，经5~7d保守治疗后可痊愈，但仍有15%~20%患者会进展为中/重度AP，其病死率可高达30%，器官功能衰竭和感染在其中起重要作用。
AP的发病机制尚未清楚，目前认为炎症因子在其发展过程中起到了至关重要的作用，胰腺腺泡细胞受到破坏后会释放大量炎症介质，包括细胞因子、趋化因子等，同时募集中性粒细胞、巨噬细胞，共同加重胰腺损伤。因此，理论上在AP病程早期，尽可能减少胰腺腺泡细胞损伤和炎症反应是阻止病情加重的重要环节。
非甾体抗炎药(NSAIDs)是一类具有明确抗炎作用的药物，根据不同结构又分为多个亚类，吲哚美辛是临床最为常用的药物之一，其已被多项研究证实具有预防内镜下逆行胰胆管造影术(ERCP)后急性胰腺炎的作用。但这些研究仅限于在ERCP患者中预防性应用NSAIDs，该药对于AP患者的治疗作用，尤其是在预防组织器官衰竭的作用尚无明确答案。近年来，该领域临床研究的结果对人们有一定的启示，本文将对这方面研究进展进行相关综述，以加深临床对AP治疗策略的认识。
年，丹麦团队Ebbehoj等发表首个关于NSAIDs在AP治疗的研究结果，其治疗组方案为起病初即刻使用吲哚美辛栓剂(50mg每天两次，连用7d)，对照组为未使用吲哚美辛的患者，两组患者的观察指标包括疼痛时间、阿片类镇痛药物使用次数、血清淀粉酶和血钙的平均值以及消化道出血的情况，吲哚美辛组患者疼痛时间和阿片类镇痛药用量显著降低，其他指标无差异。
此后近30年里，NSAIDs对于AP的治疗研究更着重于动物实验领域以及ERCP术后的预防。年发表的新版亚特兰大国际共识进一步增强了临床对AP的认识，NSAIDs对AP的治疗作用也再次得到重视。年，我国学者Wang等纳入例预计会发展为或确诊为重度AP的患者，在予以标准治疗的基础上，随机分为两组，一组患者在发病48h内联合应用生长抑素和塞来昔布，对照组则单用生长抑素，结果显示联合治疗组患者血液中多种炎症因子指标，包括IL-6、IL-10以及TNF-α等均有明显下降，同时急性呼吸窘迫综合征(ARDS)和胰性脑病的发生率也明显减少。文章认为塞来昔布可能可以通过降低血清中炎症因子的含量从而减少肺、脑等重要脏器并发症的发生。
年，郭志国等将吲哚美辛早期应用于中度AP患者人群，其治疗组方案为吲哚美辛栓剂mg每12小时1次，疗程3d，对照组则使用安慰剂，结果显示治疗组患者24和48h的血淀粉酶水平、腹痛程度、疼痛持续时间、治疗7d后Balthazar计算机断层扫描评分和住院时间较对照组均有明显改善，同时，全身炎症反应综合征和心力衰竭发生率明显少于对照组，但ARDS及肾衰竭发生率无差异，两组病死率亦无差异。
同年，俄罗斯学者Gorsky等从分子生物学层面进一步研究了NSAIDs对于AP可能的治疗作用及机制，该研究中治疗组患者加用氟诺昔康，对照组则为标准治疗，治疗组血清Toll样受体(Toll-likereceptor，TLR)-2、TLR-4的信使RNA表达水平明显下降，此外，TLR-2和TLR-4介导的相关炎症因子(IL-6、IL-8和TNF-α)水平也有不同程度的下降，临床结局方面，治疗组患者的器官功能衰竭发生率和死亡率均有明显改善。年，英国学者Baxter等回顾性研究了NSAIDs对AP的效果，结果显示NSAIDs组患者胰腺坏死和假性囊肿发生率均明显低于非NSAIDs组。但由于上述研究均未采用随机、对照、双盲设计，且为样本量较小的回顾性研究，因此临床证据等级方面尚有欠缺。
展望
迄今为止，除了液体复苏和肠内营养，尚无高质量临床研究证实某一具体药物对AP有效。尽管有诸多动物实验结果提示NSAIDs在治疗AP方面具有良好的前景，但药物确切的疗效最终还是需要通过规范的临床试验研究来证实。可喜的是，目前全球至少有3个随机对照临床研究(NCT、NCT和EUCTR)正在进行，以探究NSAIDs对AP的治疗价值。这些研究的结果可能有助于革新AP的治疗理念，改善患者的预后。
文章来源：柏小寅，吴东.非甾体类抗炎药对急性胰腺炎的治疗意义.中国医学科学院学报.Sin，，41(4):-.
作者：柏小寅，医院
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