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心血管疾病（CVD）仍然是糖尿病患者的主要死因。早期和侵袭性较强的动脉粥样硬化疾病，以及血栓形成环境的增强，均可导致糖尿病患者的心血管风险升高。这种血栓前状态是由于血小板活性增加以及凝血因子的数量和质量变化导致的纤维蛋白溶解受损。然而，降低血栓形成风险的管理策略在糖尿病患者和非糖尿病患者中基本相似。
欧洲心脏病学杂志近期的一篇文章通过回顾了糖尿病患者抗栓治疗领域的最新进展和指南推荐，总结了这类人群的抗栓治疗策略，一起来看看吧。
抗栓靶点
几十年来，两个主要的抗栓靶点是血小板TXA2的产生和血小板P2Y12受体的激活。1.阿司匹林：小剂量阿司匹林不可逆抑制COX-1，阻止花生四烯酸转化为具有生物活性的前列腺素TXA2。鉴于阿司匹林的半衰期短及糖尿病患者血小板更新增加，一部分血小板可能不受每日一次阿司匹林的抑制，这可通过每日两次给药来解决。2.P2Y12受体拮抗剂：ADP对血小板的刺激作用主要由Gi蛋白偶联的P2Y12受体激活介导，导致持续的血小板聚集。该药有两大类：噻吩吡啶类(氯吡格雷、普拉格雷)及非噻吩吡啶类(替格瑞洛)。噻吩吡啶类需要转化为不可逆的活性代谢物。替格瑞洛是一种直接激活的环戊基三唑嘧啶类药物，不需要代谢，并与P2Y12受体可逆结合。3.其他抗栓方法：华法林和其他维生素K拮抗剂需定期监测，当与抗血小板药物联用时出血风险高，这限制了其广泛应用。更现代的方法包括通过阻断血小板膜上的蛋白酶激活受体-1(vorapaxar)或通过直接凝血酶抑制剂(达比加群)来调节凝血酶活性。其他非维生素K拮抗剂口服抗凝药包括活化因子Xa的抑制剂(阿哌沙班、利伐沙班和艾多沙班)。糖尿病患者的抗栓治疗策略
糖尿病患者的抗栓治疗需依据抗栓目的、心脏节律、事件发生后短期/长期以及是否存在症状等采取不同的治疗策略，具体如下图：图1糖尿病合并血管疾病患者的抗板与抗凝治疗总结
结论与未来展望
目前仍缺乏针对糖尿病合并血管疾病患者最佳抗栓策略的随机对照试验。糖尿病患者随着病程的增加和并发症的进展，导致同一个个体不同阶段的血管风险有所不同，这增加了此类患者抗栓治疗的复杂性，也不易于指南提出具体的抗栓建议。此外，目前仍缺乏准确预测此类患者血栓形成/出血风险和治疗反应的生物标志物，这也为此类患者的抗栓治疗带来挑战。目前，仅在高危人群中考虑使用抗血小板药物(主要是阿司匹林)来进行一级预防。急性冠脉综合征后，有必要使用阿司匹林联合替格瑞洛或普拉格雷进行双联抗血小板治疗，通常需持续应用12个月，在高血栓风险患者中也需长期使用阿司匹林+替格瑞洛。在稳定的动脉粥样硬化疾病中，阿司匹林和极低剂量利伐沙班联用是有益的。卒中患者中，抗栓治疗的选择取决于患者是否需要再灌注及是否存在房颤。未来的研究方向应包括开发可靠的生物标志物和/或预测模型来评估糖尿病患者的血栓形成的风险和对治疗的反应。此外，还需要内分泌科和血管疾病科之间进行更加密切的合作，开展专门针对糖尿病患者的临床研究，旨在减少血管事件并改善高危糖尿病人群的临床预后。来源：
Antithrombotictherapyindiabetes:which,when,andforhowlong?EuropeanHeartJournal()00,1–25.doi:10./eurheartj/ehab.
作者：李思彤首都医科医院推荐阅读
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