本文作者为遵义医学院珠海校区吴勇，医院廖建湘、陈泽彬和王裕锋，本文已经发表在《儿科学大查房》年第七期。
丙戊酸钠为一种效果较好的广谱抗癫痫药物。上世纪90年代末，多种剂型（包括口服液等）丙戊酸钠在中国面市，这为儿童癫痫患者使用该药提供了极大方便。虽然口服液剂型具有利于幼儿服用的优点，但是家长在使用量杯时易出现错误，这常会导致过量用药事件发生。若短期内过量服用丙戊酸钠，儿童可出现皮疹、易受激惹等症状，对症治疗后这些症状可消失；但丙戊酸钠严重过量可导致死亡。长期使用该药还会导致一系列不良反应，尤其需要注意的是，丙戊酸钠可引发致死性肝坏死，这多见于2岁以下的婴幼儿，尤其当这些婴幼儿同时服用多种抗癫痫药物、或者有先天性代谢障碍、精神发育迟滞伴发的癫痫脑病和器质性脑损伤时。临床使用时，建议使用标识清晰、操作方便的针筒式量具，以减少药物误服事件的发生。
1.病例介绍
患儿男，1岁5个月，主因“反复抽搐4个月余，口服丙戊酸钠过量6d”入院。患儿入院前4个月出现发作性抽搐症状，就诊于我院，医师诊断为“癫痫”，并建议服用丙戊酸钠口服液（杭州赛诺菲民生制药有限公司；12g：mL/瓶）进行治疗[2mL，每日2次（bid）]，但家长实际给药量为8mL，bid（60.95mg·kg-1·d-1）。服药1d后患儿出现烦躁、易受激惹症状，伴颜面及躯干为主少许散在红色皮疹，逐渐增多，部分融合，伴瘙痒。无恶心、呕吐，无腹痛、腹泻，食欲稍减退。服药6d后自行停用丙戊酸，皮疹较前稍减退。为求进一步诊治，至我院复诊。
入院查体：体温（T）36.5℃，脉搏（P）次/min，呼吸频率（RR）29次/min，体重（WT）10.5kg，头围47cm。神志清楚，精神反应可，颜面部散在红色皮疹，部分融合成片，略高出皮面，压之褪色。浅表淋巴结未扪及肿大；双侧瞳孔等大等圆，对光反射灵敏；颈软，无抵抗，咽无充血，双侧扁桃体无肿大。双肺呼吸音清，未闻及干湿啰音；心音有力，律齐，心前区未闻及杂音；腹平软，肝脾肋下未触及，肠鸣音正常。四肢肌力、肌张力可，双侧巴氏征、布氏征、克氏征均阴性。
既往史：既往无药物、食物过敏史及特殊疾病史。
入院诊断：①癫痫；②药物中毒。
诊疗经过：入院后，给予患儿补液、护肝等对症治疗，同时测取丙戊酸钠即时血药浓度为.67μg/mL（有效浓度参考范围：50~μg/mL）；测血尿便常规、肝酶、肝代谢、肾功能、凝血功能、急诊生化等，均未见异常。入院治疗后，患儿皮疹逐渐消退，烦躁、易受激惹、食欲欠佳等症状逐渐改善；4d后患儿出院，继续接受丙戊酸钠口服液（2mL，bid）抗癫痫治疗。患儿出院1个月后，随访未见其再发皮疹及表现特殊不适。
2.病例讨论
丙戊酸钠为一种效果较好的传统广谱抗癫痫药。在最近的年中国抗癫痫药物应用专家共识[1]、年NICE（NationalInstituteforHealthandClinicalExcellence）[2]以及年ILAE[3]癫痫诊疗指南中，丙戊酸钠被推荐用于各种类型（尤其全面性发作）的癫痫和癫痫综合征。上世纪90年代末，多种剂型（包括口服溶液等）丙戊酸钠在中国面市，这为儿童癫痫患者使用该药提供了极大方便。相对于片剂，口服溶液剂型更便于幼儿服用，但是家长在使用量杯时往往不能做到精确取药。
长期使用丙戊酸钠可导致一系列不良反应，在国内儿童中可见的不良反应包括消化系统不良反应（厌食、食欲低下，恶心、呕吐，腹胀、腹痛，转氨酶增高，便秘，药物性肝炎等）、神经系统不良反应（手足麻木感、双手颤抖，乏力嗜睡，站立不稳、精细运动受限，失眠多梦，烦躁易受激惹，脑病等）、皮肤不良反应（皮疹、皮肤瘙痒，药物性皮炎，重症多形红斑，高敏综合征，狼疮样皮疹等）、血液系统不良反应（血小板减少，全血细胞减少）和其他不良反应（体质量增加，脱发，听力下降等）[4]。据国外文献报告，丙戊酸钠可导致甲状腺功能减低[5]、胰腺炎[6]、低钙血症[7]。据报告，1例服用丙戊酸钠的患者出现排尿增多，甚至遗尿[8]。尤其需要注意的是，丙戊酸钠还可引发致死性肝坏死，这多见于2岁以下的婴幼儿，尤其在这些婴幼儿同时服用多种抗癫痫药物、或者有先天性代谢障碍、精神发育迟滞伴发的癫痫脑病和器质性脑损伤时；致死性肝坏死是一种特异性体质反应，与丙戊酸钠剂量无关。致死性肝坏死多见于丙戊酸钠治疗的前6个月期间；在患者3岁后随着年龄增长致死性肝坏死的发生率降低。据报告，短期过量服用丙戊酸钠导致急性中毒的病例很少见，但有患者因短期过量服用丙戊酸钠出现全血细胞减少[9]。还有报告显示，虽然急性过量服用丙戊酸钠会导致血清中丙戊酸钠和血氨浓度明显增高，但是新生儿患者的预后较好[10]。本例患儿出现了轻微易受激惹、皮疹等症状。
本例患儿既往无药物过敏史，因家长量取药物失误而过量服用丙戊酸钠口服液6d（60.95mg·kg-1·d-1），在用药4d后出现易受激惹、皮疹等症状。入院测丙戊酸血药浓度为：.67μg/mL，测血尿便常规、肝酶、肝代谢、肾功能、凝血功能等，均未见异常。给予停药、对症处理，症状较快消失。出院后，患儿继续接受常规剂量丙戊酸钠口服液治疗。患儿出院1个月后，随访未见其表现特殊不适。患儿的临床症状与口服丙戊酸钠口服液具有时间关联性，且患儿未接触其他可疑致敏药物、食物，故考虑患儿的临床症状很可能是由过量服用丙戊酸钠口服液所致。
回顾本例患儿的发病及诊疗过程：短期超说明书剂量使用丙戊酸钠，停药后即时血药浓度明显增高，μg/mL。其他相关检查示：未见肝功能异常等，易受激惹、皮疹等症状经停药及对症处理后较快消失，未见说明书警示的昏迷、反射低下、呼吸功能障碍、癫痫发作加重等不良反应。出院后，患儿继续按正常剂量口服该药；随访观察未见其出现不适症状，这提示正常剂量丙戊酸钠的安全性较好[11]。丙戊酸钠的药物剂量与血药浓度关系复杂[12]，而血药浓度与疗效之间具有紧密关系。在急性过量服用丙戊酸钠早期，患者的肝酶、血生化等实验室指标可能正常[13]；而在一部分无临床症状患儿中，实验室指标如血氨等已经发生变化[14]。因此对于服用该药的幼儿，以及急性过量服用该药的患儿，即使早期实验室各项检查未见异常，仍需要密切观察临床表现，以及监测血药浓度变化。
本例患儿出现易受激惹症状，由于幼儿表述能力差，该症状不具有特异性，但不能据此症状断定合并神经系统中毒，因为患儿存在食欲减退，所以易受激惹症状可能是由更常见的消化道不适所致。本例患儿出现皮疹，停药后消退；据以往报告，对于服用丙戊酸钠后出现皮肤异常，多诊断为过敏反应[15,16]。但是，本例患儿在症状改善后再次按常规剂量服用该药期间，皮疹未复发，因此考虑，很可能为急性中毒反应，而非特异性体质反应。本例患儿药物过量事件的发生是由家长使用量杯量取药物错误所致；在我院，神经科医师在建议患者服用液态药物时，同时建议其使用附有容量刻度的注射器样量器取药，该措施可提高用药剂量的准确性。
3.小结
（内容有略，具体请见全文）
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