文章刊于
中华肝脏外科手术学电子杂志，，8（4）：-.
作者：陈梅福蔡翊凌争云张治桥成伟李国光
作者单位：医院胰脾外科
1摘要
目的探讨胰管盆式内引流术在亚急性期慢性胰腺炎治疗中的应用和效果。
方法回顾性分析年12月至年6月在医院行胰管盆式内引流术治疗的11例亚急性期慢性胰腺炎患者临床资料。其中男10例，女1例；年龄13～69岁，中位年龄40岁。患者均签署知情同意书，符合医学伦理学规定。合并胰管结石9例，胰腺假性囊肿11例，胰周脓肿5例。患者均行胰管盆式内引流术，打开胰管，清理结石或胰周假性囊肿及脓肿后，与扩张的胰管拼合呈盆状，行胰管盆-空肠Roux-en-Y吻合，合并胆囊结石者同时行胆囊切除术，观察患者术后恢复和并发症发生、复发情况。
结果11例患者均顺利完成手术，手术时间中位数3.5（2.5～4.5）h，术中出血量80（50～）ml，术后拔管时间7（3～10）d。术后出现生化瘘3例，予适当延长拔管时间均愈合，未出现B、C级胰瘘，无出血、腹腔感染、吻合口瘘，无死亡病例。住院期间91%（10/11）患者腹痛明显好转。术后随访期间仅1例患者发生上腹部疼痛，复查CT示慢性胰腺炎改变，其余患者无明显慢性胰腺炎症状复发。
结论胰管盆式内引流术可有效治疗亚急性期慢性胰腺炎。
慢性胰腺炎以持续、反复腹痛与胰腺功能不全为特征，可导致胰腺内、外分泌功能均丧失，其发病原因尚不明确[1-6]。亚急性期是指慢性胰腺炎反复发作，保守治疗后稍有缓解，但30d内再次发作，以大量渗出或组织增生为特点的病变时期，多合并胰管结石、胰管扩张、胰腺假性囊肿或胰周脓肿及胰腺实质的改变[7-10]。此阶段患者保守治疗后容易复发，手术治疗忌惮于亚急性期炎症改变而无法一期手术，是临床胰腺外科的一个难题，且其往往因各种治疗措施无法奏效，病情迁延致胰腺功能不可逆损伤。医院肝胆外科从年12月开始采用胰管盆式内引流术治疗亚急性期慢性胰腺炎，获得较好的临床效果，现将临床资料分析总结如下。
2资料与方法
一、一般资料
回顾性分析年12月至年6月在医院肝胆外科行胰管盆式内引流术治疗的11例亚急性期慢性胰腺炎患者临床资料。其中男10例，女1例；年龄13～69岁，中位年龄40岁。纳入标准：反复因胰腺炎导致上腹部疼痛，经保守治疗可缓解症状，但在1个月内再发上腹部疼痛；胰腺及周围组织炎症明显，并出现脓肿、假性囊肿等并发症。排除标准：胰腺及周围组织炎症较轻；经保守治疗可缓解症状，并较长时间维持稳定。本组患者均有上腹部疼痛，病程9个月至20余年，经保守治疗缓解后1个月内再发上腹部疼痛。无发热，无脂肪泻，均有腰背部胀痛。3例有酗酒史。合并糖尿病4例，合并胆囊结石1例，合并胰管结石9例，其中全胰结石4例，胰头结石3例，胰体尾部结石2例。11例合并胰腺假性囊肿，5例合并胰周脓肿，区域性门静脉高压和侧枝循环形成者3例。医院伦理委员会批准的患者知情同意书，符合医学伦理学规定。
二、方法1.术前保守治疗：术前存在腹痛、WBC增高者予头孢类抗生素抗感染治疗，带管患者行高压氧治疗防治厌氧菌感染，生长抑素抑酶及抑制胰腺渗出，营养支持治疗。所有患者经对症治疗1～2周。2.手术方式：采取仰卧位，气管插管全身麻醉，正中切口。打开胃结肠韧带，显露胰腺。结合术中超声定位胰管位置，“四边法”打开胰管[11]。合并胰头胰管结石者勺状切除胰管前方的胰头组织，切缘保持距十二指肠内侧缘1cm以上，避免损伤胰十二指肠血管弓，取尽结石用胆道探条通过胰管尽量与十二指肠沟通。切开胰腺假性囊肿及胰周脓肿，清理干净后与扩张的胰管拼合呈盆状（图1a）。行胰管盆-空肠Roux-en-Y吻合，将空肠横断，远端空肠经结肠后上提，4-0Prolene线连续锁边缝合胰管盆-空肠端（图1b），距离吻合口30～35cm将桥袢空肠及近端空肠分别戳孔，置入切割闭合器行侧侧吻合。同步缝合约10cm，关闭系膜裂孔。其中2例既往曾行结肠前胰腺（或胰腺假性囊肿）-空肠Roux-en-Y吻合内引流术，本次手术将吻合口拆除重建，桥袢空肠走行改结肠前为结肠后。合并胆囊结石者同时行胆囊切除术。11例患者均放置腹腔引流管，2例放置胰肠吻合口内引流管。3.观察内容：观察患者术后恢复情况，并发症发生情况及复发情况。患者术后均通过门诊或电话随访，每1～3个月随访1次，行上腹部增强CT检查。3结果
一、手术情况
11例患者均顺利完成胰管盆式内引流术，手术时间中位数3.5（2.5～4.5）h，术中出血量80（50～）ml。
二、术后恢复情况患者总住院时间27（17～57）d，术后住院时间15（8～28）d，术后拔管时间7（3～10）d，术后恢复流质饮食时间4（2～7）d。术后出现生化瘘3例[12-14]，予适当延长拔管时间均愈合，未出现B、C级胰瘘、出血、腹腔感染、吻合口瘘。所有患者均康复出院，无死亡病例。住院期间，91%（10/11）患者腹痛明显好转，术后停用镇痛药后未再出现腹痛不适。1例患者腹痛明显缓解，出院前仍有上腹隐痛不适。术后复查CT，11例患者胰腺假性囊肿较术前明显缩小，其中5例合并胰周脓肿患者发热等感染症状缓解。术后CT显示，3例患者胰腺结石残留，结石主要位于胰体尾部及胰腺实质，均未引起术后腹痛不适。其中4例合并糖尿病患者术后血糖水平较术前明显改善。三、随访情况患者随访时间10（2～20）个月，随访期间1例出现上腹疼痛不适，复查CT示慢性胰腺炎改变，未见胰腺周围渗液，但血淀粉酶升高。其余10例患者未出现腹痛复发，未增加糖尿病例数。所有患者随访期间复查CT，未见胰腺结石增加或复发。4讨论
亚急性期慢性胰腺炎反复发作导致胰腺及周围组织水肿及增生较严重，此时行一期手术难度大。同时患者常合并脓肿、营养不良、糖尿病等多种疾病，手术条件差，且疾病短期内反复发作，炎症难以完全消退，常常让外科医师左右为难，手术时机难以把握。本组1例13岁患者，因胰头结石合并胰腺假性囊肿，囊肿破裂，病程4个月，医院，多次行穿刺引流、抑酶及营养治疗，效果欠佳。腹腔引流管引出含胰酶的引流液0～ml/d，不能进食,营养状况极差。医院均考虑患者局部炎症重，手术条件差，迟迟无法下定决心手术。我科予高压氧、抗感染、通畅引流、营养支持治疗后行胰管切开取石+胰管盆式内引流术，术后症状明显缓解，随访20个月，无胰腺炎再发，身高、体重均有增长，复查CT胰管内无明显结石再发。亚急性期慢性胰腺炎的治疗方法之一是保守治疗，患者入院后先行穿刺引流、抗感染、抑酶等对症治疗，临床症状可缓解，但在短期内难以稳定。亚急性慢性胰腺炎因其合并胰腺假性囊肿或胰周脓肿，加上胰管梗阻，导致炎症反复急性发作，间歇期很短，且胰腺组织炎性水肿明显，而合并的囊肿或脓肿相对较小，被周围脏器包裹，很难找到穿刺的部位行穿刺引流术，Beger术[15]、Frey术、Berne术、保留十二指肠的胰头勺式切除术均难以解决。到目前为止，亚急性期慢性胰腺炎仍无较好的手术治疗方式。胰管盆式内引流术对于亚急性期慢性胰腺炎有相对较好的疗效。如病变位于胰头部，则在保留十二指肠勺式切除的基础上打开囊肿或脓肿，冲洗后将囊肿或脓肿壁与扩张的胰管盆拼合成“胰管盆”，再与空肠行Roux-en-Y吻合术。如果病变位于胰尾，可沿胰管切开取石，然后与囊肿壁或脓腔壁拼合成胰管盆，行胰管盆-空肠内引流术。如胰头、胰尾均有病变，可将整个胰管切开，与囊肿壁或脓肿壁拼合成胰管盆，行胰管盆-空肠内引流术。该术式一并解决了胰管梗阻、胰管结石的取出、勺式切除胰头部胰管前方的胰腺组织等问题，同时也清除了胰腺假性囊肿及胰周脓肿。本组11例亚急性期慢性胰腺炎的患者入院后均予以抗感染、抑酶等保守治疗，但效果不佳，5例患者仍出现畏寒高热症状。笔者团队遵循解除胰管梗阻、取尽结石、建立通畅胰液引流的原则[16-17]，在尽量保护器官及维护内环境稳定的情况下对患者实行胰管盆-空肠内引流术，术中尽可能保留胰腺血运和功能，在切开狭窄、解除梗阻、取尽结石的基础上建立扩大输出通道，达到通畅引流的效果。其中1例患者因胰腺多发假性囊肿合并出血、胰周脓肿行腹腔镜中转开腹胰管盆-空肠内引流术。该患者术前诊断为3型胰腺假性囊肿[18]，考虑因胰管开口狭窄，囊内压力过高且合并脓肿导致出血，遂将胰腺多发假性囊肿、胰周脓肿切开拼合，行胰管盆-空肠内引流术。出院后随诊15d，患者无明显腹痛、腹胀及胰腺炎症状再发。“胰管盆”是建立在解除梗阻的基础上，将扩张的主胰管（包括勺形切开的胰头部胰管）和分支胰管与胰腺假性囊肿，甚至与清除脓性物后的脓腔拼合，呈一个扩大的“盆状”开口，再取桥袢空肠与胰管盆作Roux-en-Y吻合。因达到了胰液通畅引流的效果，故对长期因胰管梗阻导致的慢性胰腺炎有明确的治疗效果。因此，笔者认为，胰管盆式内引流术适用于以下情况：（1）亚急性期慢性胰腺炎。（2）合并有胰管结石及胰管扩张。（3）同时合并胰腺假性囊肿和胰周脓肿。术中应注意以下要点：（1）狭窄处需充分敞开，通畅引流，特别注意引流胰头背部及钩突部的分支胰管。（2）散在胰腺多发假性囊肿或胰周脓肿不应强行拼合，与主胰管相通、靠近主胰管、易拼合成形的可拼合。距离较远的胰腺假性囊肿或腺周脓肿可分别吻合，局部形成或与主胰管不相通的小脓肿或小囊肿可切开外引流，无需内引流。（3）对于胰管盆-空肠吻合，笔者团队常采用4-0Prolone线锁边连续外翻缝合，可减少术后胰瘘和切面出血的几率。（4）注意保护好胰腺和十二指肠的血运，其核心在于保护胰十二指肠血管弓、脾动脉主干、脾静脉主干。中华肝脏外科手术学电子杂志——“肝脏外科手术”交流平台
官方网址：
