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真题回顾
急性化脓性腹膜炎时的腹部标志性体征是
A.腹式呼吸减弱或消失
B.腹部压痛、肌紧张和反跳痛
C.腹胀
D.肠鸣音减弱或消失
题目解析
腹部压痛、腹肌紧张和反跳痛是腹膜炎的标志性体征；腹式呼吸减弱仅是腹肌紧张或腹部疼痛造成的不适；腹胀加重是病情恶化的重要标志；肠鸣音消失可能代表肠麻痹。
故本题选B。
考点讲解
急性化脓性腹膜炎是外科最常见的急腹症。是腹膜和腹膜腔的炎症，可由细菌感染、化学性刺激或物理性质损伤等引起。
急性化脓性腹膜炎按病因可分为细菌性和非细菌性，按临床经过可分为急性、亚急性和慢性三类，按发病机制可分为原发性和继发性，按累及的范围可分为弥漫性和局限性。
急性化脓性腹膜炎累及整个腹腔称为急性弥漫性腹膜炎，临床上主要分为原发性腹膜炎和继发性腹膜炎，以继发性化脓性腹膜炎最常见。
1.病因
（1）继发性腹膜炎
腹腔空腔脏器穿孔、外伤引起的腹壁或内脏破裂，是急性继发性化脓性腹膜炎最常见的原因。引发继发性腹膜炎的细菌已大肠埃希菌最常见，多为混合感染。
（2）原发性腹膜炎
又称自发性腹膜炎，即腹腔内无原发病灶。致病菌多为溶血性链球菌、肺炎双球菌或大肠埃希菌。细菌进入腹腔的途径一般为血行播散、上行性感染、直接扩散、透壁性感染。
2.病理生理
胃肠内容物和细菌进入腹腔后，机体立即发生反应，腹膜充血、水肿并失去光泽。接着产生大量清亮的浆液性渗出液，以稀释腹腔内的毒素，并出现大量的巨噬细胞、中性粒细胞，加以坏死组织、细菌和凝固的纤维蛋白，使渗出液变混浊而成为脓液。
腹膜炎的结局取决于两方面，一方面是病人全身的和腹膜局部的防御能力，另一方面是污染细菌的性质、数量和时间。
病变局限于腹腔内的一个部位称为局限性腹膜炎。渗出物逐渐被吸收，炎症消散，自行修复而痊愈。若局限部位化脓，积聚于膈下、髂窝、肠袢间、盆腔，则可形成局限性脓肿。
腹膜炎治愈后，腹腔内多有不同程度的粘连，大多数粘连无不良后果。部分粘连可造成肠管扭曲或形成锐角，使肠管不通发生机械性肠梗阻，即粘连性肠梗阻。
3.临床表现
（1）最主要的表现为腹痛；
（2）体温、脉搏的变化与炎症的轻重有关，如脉搏快，体温反而下降，这是病情恶化的征象之一；
（3）可有感染中毒症状，甚至休克；
（4）早期为反射性恶心、呕吐，吐内容物，发生肠麻痹时可吐胆汁甚至粪水；
（5）腹部压痛、腹肌紧张和反跳痛是腹膜炎的标志性体征，腹胀加重是病情加重的重要标志，腹式呼吸减弱或消失；
（6）直肠指检时直肠前窝饱满及触痛，这表示盆腔已有感染或形成盆腔脓肿。
4.诊断和鉴别诊断
儿童在上呼吸道感染期间突然腹痛、呕吐，出现明显的腹部体征时，应仔细分析是原发性腹膜炎，还是由于肺部炎症刺激肋间神经所致。
（1）血常规
白细胞计数及中性粒细胞比例增高。病情险恶或机体反应能力低下的病人，白细胞计数不增高，仅中性粒细胞比例增高，甚至有中毒颗粒出现。
（2）腹部立位平片
小肠普遍胀气并有多个小液平面是肠麻痹现象。胃肠穿孔时多见膈下游离气体。
（3）超声检查
可显出腹腔内有不等量液体，但不能鉴别液体的性质。超声引导下腹腔穿刺或腹腔灌洗可帮助诊断。
（4）CT检查
腹膜炎时腹腔胀气明显，有时超声检查难以确定诊断，选择CT检查尤为重要。CT检查对腹腔内实质性脏器病变（如急性胰腺炎）的诊断帮助较大，对评估腹腔内液体量也有一定帮助。
5.治疗
（1）非手术治疗
一般采取半卧位，有利于局限和引流，也有利于呼吸和循环；休克病人取平卧或头、躯干和下肢抬高约20°的体位。
禁食、胃肠减压。
纠正水、电解质紊乱，维持尿量30～50mL/h，血管活性药物以多巴胺较为安全有效。
主张使用单一广谱抗生素，后续可根据细菌培养及药敏结果选用。
补充热量和营养支持，急性腹膜炎患者代谢是正常人的%，每日所需热量为～kJ（～kcal）。
镇静、止痛、吸氧。
（2）手术治疗
手术适应证：
经上述非手术治疗6～8小时候（一般不超过12小时），腹膜炎症状及体征不缓解反而加重者；
腹腔内原发病严重；
腹腔内炎症较重，有大量积液，出现严重的肠麻痹或中毒症状，尤其是有休克表现者；
腹膜炎病因不明确，且无局限趋势者。
麻醉方法
多选全是麻醉或硬膜外麻醉，个别休克危重病人也可用局部麻醉。
处理原发病
彻底清洁腹腔
可用甲硝唑及生理盐水冲洗，关腹前一般不在腹腔内应用抗生素，以免造成严重粘连。
充分引流
留置腹腔引流管的指征为：坏死病灶未能彻底清除或有大量坏死组织无法清除；为预防胃肠道穿孔修补等术后发生渗漏；手术部位有较多的渗液或渗血；已形成局限性脓肿。
术后处理
继续禁食、胃肠减压、补液、应用抗生素和营养支持治疗，保证引流管通畅。
及时根据手术时脓液的细菌培养和药物敏感试验结果，选用有效的抗生素。
待病人全身情况改善，临床感染消失后，可停用抗生素。
一般待引流量小于每日10mL、非脓性，也无发热、无腹胀等，表示腹膜炎已控制后，可拔除腹腔引流管。
密切观察病情变化，注意心、肺、肝、肾、脑等重要脏器的功能及DIC的发生，并进行及时有效的处理。
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