没那末简单如何公道选择胰腺炎影象检查
胰腺炎是胰腺因胰蛋白酶的本身消化作用而引发的疾病。我们该如何选择影象学检查呢？来源：《英国医学杂志中文版》年第4期
一名73岁老年患者因上腹部剧痛5小时来急诊，既往胆囊切除术、甲状腺功能消退及高血压病史。人院查血淀粉酶U/L,血白细胞21.2×l03/ul，中性粒细胞计数17.5×l03/ul。刚人院时改进Clasgow评分（用于评估胰腺炎严重程度）为2分（根据年龄及白细胞数），第2天再次评估Glasgow评分为3分（乳酸脱氢酶IU/L），改进Glasgow评分通过对一系列指标如年龄、动脉氧合、白细胞计数、血清钙、尿素、乳酸脱氢酶、丙氨酸氨基转移酶（ALT）或天冬氨酸氨基转移酶（AST）、白蛋白和血糖等来评估病情。病发48小时内评分大于等于3分提示急性重症胰腺炎。该患者的呼吸状态逐步恶化，氧分压11.5kPa（储氧面罩15L/min），以后患者转入重症监护病房（ICU）医治。
胰腺炎的诊断
胰腺炎的诊断基础为腹痛及血浆中胰酶（淀粉酶及脂肪酶）浓度升高。在只有两者其一为阳性时，影象学中的阳性发现可以进一步支持胰腺炎的诊断（尤其是在因胰酶及脂肪酶高于正常值3倍之内而延迟确诊的病例中）。
什么是症状出现72小时内的首选影象学检查
确诊胰腺炎时，24小时内的影象学检查推荐超声检测。虽然超声对胰腺炎的诊断和评估具有一定的价值，但是在一些病例中肠气会妨碍检查效果。因此，超声常用来明确作为胰腺炎病因之一的阻塞性胆道结石，而不是为了诊断胰腺炎。
超声检查相对经济、快速并且对患者无危害，但对检查者的要求较高，另外肥胖患者超声检查亦存在一定困难。其阳性发现具有很高的诊断价值，因此，满足急性重症胰腺炎诊断标准（见下一部分）或出现胆管炎、黄疸或胆总管扩大的患者中，如超声发现为胆道结石而至，需急诊行医治性内镜下逆行性胰胆管造影（endoscopicretrogradecholangiopancreatography，ERCP），并行括约肌切开。超声检查假阴性结果多，阴性预测值较低。
那些患者需要更进一步的影象学检查？
急性胰腺炎确诊后，需根据评分系统[如改进Marshall评分系统、ApacheⅡ、改进Glasgow胰腺评分和序贯性器官衰竭评估（SOFA）评分]来评估患者病情的严重程度。改进Marshall评分系统通过对循环、呼吸和肾功能进行分析来评估器官衰竭程度，简便易行并且具有国际多中心的广泛适用性，能够对疾病的严重程度进行简单而客观的分层。没有器官衰竭的患者为轻症胰腺炎，炎症通常可逐步吸收而没有影象学改变。48小时内减缓的1过性性器官衰竭的患者（通常称为中度重症胰腺炎）通常具有较好的预后。如果出现局部症状或延续的系统性异常（如白细胞计数升高），需要行增强CT检查（contrastenhanced
通常而言，在病发72小时内其实不推荐用CE-CT进行胰腺炎分级或检测局部并发症。主要是由于胰腺炎初期（3天之内）以守旧医治为主，此时行CE-CT检查并对患者的医治并没有影响。尤其是中1轻度胰腺炎，疾病初期多不会产生并发症，因此在疾病的全程都没必要行CT检查。另外，由于影象学表现相对病情有一定的延后性，初期CE-CT（症状出现后72小时内）可能会低估坏死范围，所以并不能作为外科处理的可靠根据。但如患者起病急、病情重，诊断还没有明确，在住院期间可进行CE-CT检查。
重症胰腺炎的CT检查
回到本文提供的病例，虽然进行了充分的支持医治，这位73岁的患者呼吸状态恶化且因延续器官衰竭需要重症监护，CE-CT检查（图1）提示为重症急性胰腺炎，合并广泛坏死，并可见坏死组织积聚。CE-CT会造成很大的辐射，胰腺炎患者通常需要行一系列CE-CT检查，所以相应的放射量更多。不过由于CE-CT作为快速且准确的评估方法，其所带来的临床获益优于将来可能发生的放射相干癌变的后果（虽然需要进行临床决策）。采取保护肾功能的临床策略可能会减少造影剂肾病的风险，尤其是对已有肾功能衰竭的患者。
CE-CT主要检查目的：第一，对胰腺炎的严重程度进行影象学评估；第二，其可以通过准确的并发症评估帮助决定是不是需要手术或放射参与医治。目前的CE-CT检查可以明确诊断以下病变：间质水肿性胰腺炎、坏死性胰腺炎、急性胰周液体积聚、急性坏死组织积聚和随后构成的包裹性坏死及胰腺假性囊肿构成。其余并发症，包括门静脉血栓、胰腺脓肿、脾动脉或胃十二指肠动脉瘤和由于腹腔内压迫或限制构成的十二指肠或胆道阻塞，也可以在CE-CT中得以诊断。
磁共振检查
磁共振胰胆管造影（magicresonancecholangiopancreatography,MRCP）为T2加权成像，对含液体的组织结构的视察很有优势，因此在胆总管及充盈缺损的检测方面（如鉴定是不是有胆囊结石）比较有价值（图2）。磁共振胆管造影对胆道结石诊断的敏感度为89%~%，特异度83%~%。MRI对胆囊结石的诊断价值与超声相当，但对胆总管远端结石的检查效果优于超声，后者与胰腺炎发生关系更加密切。虽然MRI为非侵人性检查，常会被列为首选，但其诊断胆管结石的敏感性低于ERCP或超声内镜。MRI检查有时会遇到一些实际性的困难，如有潜伏疾病且气管插管后的患者，在狭窄的通道中没法进行监护。对存在呼吸功能异常难以配合憋气的患者，可选择自主呼吸的序列进行MRCP检查。在紧急状态下，胰腺炎的MRI评估在无射线负荷方面有优势，并且对胰腺炎的诊断价值与CE-CT相同。MRI很好的软组织分辨性，可以辨别胰周渗出的性质来决定是不是行引流医治。虽然MRI有诸多优势，但CE-CT仍是重症胰腺炎的首选影象学检查。CE-CT在对胰腺炎并发症的诊断更加敏感，紧急状态下在英国更容易完善此项检查，并且囊肿穿刺或引流等影象引导下的经皮参与医治通常在CT引导下进行。
目前静脉注射比较剂的CT检查可以提供一个参与“路径图”，从而术中不必再次静脉注射比较剂。另外，在MRI中，胆管的信号可与其他含液组织（如胃及十二指肠）的信号相堆叠，虽然这对有经验的阅片者而言不会产生很大影响，但它可能会与潜伏的液体积聚相混淆。
结局
这位患者在反复CT引导下对急性坏死组织引流后进行了坏死组织切除，术中对所有坏死组织（通常为器官的大部分）进行了清创。以后出现了横结肠穿孔（胰腺炎的罕见并发症），进一步行右半结肠及末段回肠的切除术。终究挽救了患者的生命。
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