手术是对机体有创性的治疗方法，安全、高质量的手术应以科学理论为基础。精确掌握并运用现代外科理论和技术是完成手术治疗，提高存活率，降低手术并发症发生率，改善病人生活质量的保证。本文主要结合胃肠外科手术并发症的现状，对相关问题作一探讨。
1.手术并发症的概况及现状
以胃肠外科为例，其手术并发症主要有手术操作局部产生的并发症和手术侵袭、基础疾患等引发的局部以外的全身性并发症。
胃肠道术后并发症的发生率和病死率主要是回顾性研究的数据，各个国家、地区相差甚大。近年来，循证医学的研究为此提供了更加完备的数据资料。20世纪90年代欧洲关于胃癌D2手术的大规模RCT研究（Dutch、MRC试验）对其并发症、病死率有详尽的报道。Dutch试验显示荷兰手术死亡率为10%，英国为13%，手技繁杂的胃癌D2手术在欧洲具有较高的手术死亡率。最近，质控严格的意大利临床研究结果显示胃癌D1手术死亡率为3%，D2为2%，表明良好的手术质量控制可以有效地降低手术死亡率。欧洲的一项胃癌手术死亡率报告显示，胃癌手术死亡率为5%～16%。在进展期癌、扩大淋巴结清扫手术、急诊手术、姑息手术、医院具有较高的手术死亡率。
胃肠外科术后并发症除了与病人的年龄、肥胖、全身状态、并存疾患相关之外，与手术操作技术本身如手术时间、出血量、输血、胰腺切除、脾切除、扩大淋巴结清扫相关联。胃癌的手术并发症发生率与死亡率在日本较低，具有代表性的日本胃癌临床研究JC0G显示手术死亡率为0.8%，再手术死亡率为23%。并发症中吻合口瘘发生率为2.1%、胰瘘为5.7%、腹腔脓肿为5.5%、肺炎为3.0%。JC0G试验（cT2-T4，cN0-N2，cM0，食管浸润3cm以下的胃癌，开腹与经胸腹手术的RCT研究）的结果证明，经胸、腹手术病人的肺炎、腹腔脓肿等并发症发生率高于经腹手术。JC0G试验报道日本36个医疗机构例进展期胃上部癌行全胃切除合并脾切除，例脾切除中1例（0.4%）死亡，例保脾手术中2例（0.8%）死亡。脾切除组并发症发生率为30.3%，保脾组为16.7%（P＜0.01）。总体并发症发生率全胃切除合并脾切除比保脾高，而且出血量脾切除者多（.5mLvs..0mL，P=0.02）。Dutch、MRC试验证明，脾切除和胰体尾合并切除是发生术后并发症和死亡的极为重要的危险因子。Martin等的研究结果也指出重症并发症伴随着切除脏器增多而增加，尤其是2个以上脏器合并切除是高危因素。
结直肠癌手术后，吻合口瘘及腹膜炎、脓肿是手术死亡的主要原因。结直肠癌的手术死亡率为2%～10%，进展期癌、高龄、急症手术的手术死亡率则更高。术后并发症与急症手术、糖尿病、慢性肝炎、肝硬化、肾功能不全、营养不良、长时间手术等因素相关。肥胖（BMI≥35）也是发生并发症的高危因素。日本的JC0G试验是针对直肠癌的全直肠系膜切除（TME）+侧方淋巴结清扫与单独TME的安全性效果的比较性研究，TME+侧方淋巴结清扫组并发症发生率为21.7%（76/），单独TME组为16%（5/）。在TME+侧方淋巴结清扫组吻合口瘘发生率为6.3%，单独TME组为4.6%。TME+侧方淋巴结清扫组术中出血发生率为3.7%，单独TME组为1.4%。TME+侧方淋巴结清扫组盆腔脓肿发生率为1.7%，单独TME组为0.6%。显示TME+侧方淋巴结清扫组比单独TME组并发症发生率高。
2.手术侵袭与精细手术
外科治疗是伴随着侵袭性、创伤性的医疗行为，年前Hakted提出的精细手术理念和基本原则，强调降低外科手术的侵袭性，时至今日，不断被丰富和发展。微创理念与技术的构建、开发，为外科有创性医疗的安全提供了坚实的理论基础和实践平台。
外科治疗是通过手术的方式消除疾病，但手术本身具有扰乱机体内部环境稳定，产生侵袭的作用，尤其是大的手术侵袭，常导致术后重症感染、器官功能障碍的发生。其作用机制是手术操作导致机体组织的破坏、出血、脏器缺血，诱发大量细胞因子产生，作用于呼吸、循环、代谢、内分泌、免疫系统，诱发全身炎性反应综合征（SIRS）、代偿性抗炎症综合征（CARS），感染防御功能低下，产生组织损害，肺、肝、肾、肠道的血流减少及再灌注损伤。缺血的肠道淋巴系统萎缩，黏膜免疫功能低下，黏膜屏障功能低下。同时，肝脏单核细胞数减少，肝免疫功能降低，呼吸系统、泌尿系统黏膜的屏障功能降低。肠炎、肺炎、尿路感染风险增加，尤其是术前有合并其他疾病者发生率增加。老年人术后并发症主要是心肺问题，术后肺炎发生率高，呼吸系统障碍是导致术后直接死亡的主要原因。高龄者比青壮年对刺激时的细胞因子分泌反应强烈，高细胞因子血症是术后并发症发生的要因。
定量性评价手术创伤侵袭影响程度对于把握病情转归和预后至关重要。评价手术创伤程度常用手术部位、手术术式、手术时间、出血量等临床指标，近年来通过血中激素、细胞因子、急性期反应物质等从分子水平、蛋白质水平进行评价。E-PASS、APACHEⅡ、ISS、POSSUM将病人的机体储备能力和手术侵袭程度量化，对于预测手术并发症和选择术式具有一定的临床应用价值。
手术手技上应力求低侵袭，微创伤。一项腹腔镜与开腹直肠手术的随机对照研究显示，腹腔镜组TNF-2、IL-8、SICAM-1、CD11b变化低于开腹组，而且术中出血量少，术后排气早，术后住院时间短，微创手术显示出优越性。另外，对于病人的侵袭并非是单一的手术操作、手术术式的差异造成，也受术前、术后管理左右。手术前后的禁食、不经肠道的营养投入，与低营养同样导致病人感染防御功能低下。择期结直肠手术的肠道准备过程中机械性肠道准备和服用抗生素，由于肠道细菌的杀灭、菌群失调、肠道本身防御机能破坏、细菌异位等，成为大手术后感染性并发症、SIRS产生的基础机制。Güenaga等荟萃研究结果表明，机械性肠道准备并不能使病人受益。围手术期感染的管理、经肠道营养、合理的肠道准备、损伤控制性手术、麻醉方法的合理选择及术中低体温的预防均有助于降低手术的侵袭及其所致感染等并发症。
3.基于科学的手术技术
3.1基于科学的手术决策在充分把握手术适应证的同时，科学的手术设计是非常重要的。外科手术由手术程序（战略上）和手术操作（战术上）两大要素构成，评价手术技术的“好”与“差”“巧”与“拙”不仅仅是基本操作的“好”与“差”同时手术程序设计上的合理与否也至关重要。基于科学基础上的决策和设计的手术程序是手术成功的关键，决策的失误无疑是一场灾难的开始。手术程序与技术操作有机结合将会使手术具有更高的艺术性和科学性。另外，功底深厚的手术技术是完成手术目标的技术保障，否则会把择期状态下的手术在术中因大出血而成为急症抢救性质的工作。外科手术时安全性得不到保障，根治性受损的同时，各种并发症的发生率将会升高。制定手术方案及确定手术适应证时，应充分考虑技术的每个环节及易导致并发症的各种危险性，决策时也应将自身的技术能力计算在内。
3.2追求高质量、安全的手术技术术中偶发事件、术后并发症的出现大多与手术操作技术本身具有相关性。手术中有很多技术环节是高风险的，是陷阱，是诱导手术并发症尤其是术中偶发症的基础。手术中的陷阱主要是解剖学上脉管的变异，膜的解剖技术认识程度不足，其中有：（1）预料之中的；（2）难以预测的陷阱；（3）无法回避的意外。这些难点如系术者本身的资质、认识不足所致，积极修炼是可以避免的。
保证手术安全进行的首要条件是：
（1）建立良好的手术操作空间，无论是开腹手术，还是腹腔镜下手术，建立良好的手术操作空间是第一要义。
（2）行外科解剖剥离操作时应充分了解手术器官与周围脏器所属筋膜及相互关系，以此为界标，分层次手术，这是手术安全、避免术中并发症和偶发症的关键。手术中局部解剖层次辨别和认识越困难的病例，手术难度越高，尤其是肥胖者。
（3）坚持Hahted精细手术的基本原则，锐性剥离、切除，直视下清晰无血地解剖，避免成束结扎。作为外科的基本技术（切开、缝合、止血、结扎等基本操作）应进行严格的、科学的目标性训练，磨练到完美的境地，使其成为完成无并发症手术的基本保障。
3.3正确应用电能量设备医疗设备、器械的发展和应用，使基本外科的理念得以深化。充分利用现代手术器械（各类型电刀、能量设备）可以极大地减少手术出血和侵袭的程度，降低术后淋巴液的渗漏，减少手术并发症，如利用超声高频振动原理进行软组织凝固和切开、血管处理的超声波切割装置，利用电能低电压凝固原理使血管壁内胶原融合内腔体化的血管束结扎器，利用双极电凝的切割、凝固设备均能完成上述技术目标。在传统、经典的技术上不断更新知识，与时倶进，掌握现代技术与设备，将有助于完成更安全、低侵袭、低并发症发生率的手术。
3.4零并发症的吻合、缝合技术胃肠道的重建、吻合技术对手术的安全与质量具有极为重要的影响。为此，掌握胃肠道吻合部位的修复愈合机制及特征，防止吻合所致的各种并发症的发生，确立优良的吻合技术，完成理想的吻合操作至关重要。
胃肠道吻合方法的类型，通常有以吻合的消化道部位分类的端端吻合、侧侧吻合、端侧吻合。以消化道愈合方式分类的内翻、外翻吻合。按吻合缝合方法分类的单层、双层，结节或连续缝合。按使用器材分类的手缝或器械吻合。手工吻合法按胃肠壁的对合方式分类有浆膜对合法（如Albert-Lembert法）和重视黏膜下层愈合的对端对合法（如Gambee法）等。浆膜对合、全层缝合具有止血佳、抗张力强等特性，此法简便、安全，但是，内翻过多易致术后产生狭窄。对端对合吻合法是胃肠道的切缘断面的各层对合缝合法。由于层层对合，黏膜下层对接，富含血管网络的黏膜下层内能够早期建立血液循环，易于血管愈合及组织修复愈合。行层层对接吻合方法，各层能良好对接愈合，故不会产生不良肉芽和黏膜面的溃疡，因此狭窄及瘘的发生率较低。
器械吻合主要有环形吻合法和线形吻合法。环形吻合器吻合是内翻吻合，肠管壁各层的排列与手工缝合吻合的Albert-Lembert法类似，但其愈合过程并不雷同，内翻存在的浆膜成为血液循环沟通的屏障，须通过压榨组织中尚存的血运、浆膜退缩以及金属钉孔破损浆膜部位的血行再生重建后开始愈合过程。环形吻合时应避开异常状态下的肠道部位，如水肿、炎症部位。在自然状态的口径上进行吻合，以免肠管的裂伤出血、菲薄化。非自然状态、扭曲的吻合其后的愈合会对肠道的功能、可动性产生负面影响。
线形吻合器吻合的修复愈合呈外翻缝合愈合的过程。外翻吻合部位的黏膜脱落以后进入愈合过程，外翻缝合中的浆膜层缝合有助于自然生理的愈合过程。吻合口瘘的主要原因是吻合口部位的血流障碍和闭合钉的形成不完善。容易导致血流障碍的因素主要是吻合口部位的系膜处理不当，剥离不合适致肠管被过度压迫，浆肌层缝合过密，强行包埋，闭合钉封闭不完善[多是由于被硬的构造物（如钉、神经）等阻隔]，钉的高度不佳等。
从愈合方式分析，层层对合的Gambee法比Albert-Lembert吻合法是更为理想的消化道吻合方法。器械吻合后的胃肠道吻合部位的愈合与手工缝合吻合愈合相同。因为器械吻合组织反应轻及浆膜面的人工物不露出，所以，炎性反应轻而且与周围粘连轻。比较手缝与器械吻合的9个RCT临床试验的资料分析（n=）显示，乙状结肠和低位前切除吻合器械吻合组狭窄者多，手术死亡、吻合口瘘、出血、再手术、切口感染的频度两者差异无统计学意义。右侧结肠切除回结肠吻合的6个RCT临床试验（n=）显示:器械吻合瘘发生率低，风险比为0.34（0.14～0.82）。Kim等比较研究了例胃十二指肠吻合的Gambee法与器械吻合，结果显示器械吻合时间短，在进食、排气、平均住院时间及并发症方面差异均无统计学意义。
胃肠道吻合的愈合是个极为复杂，多因素介人，时间依赖性的动态过程。胃肠道的愈合过程是在特定的条件下进行的，诸多因素如消化液的容量、性质、内容的作用和影响，胃肠道内细菌以及菌群失调所致感染的威胁，胃肠道吻合时麻醉的不奏效，胃肠道自身的自律性收缩、蠕动、痉挛的干扰，缝合线材质在组织内的刺激、变化等，均可对吻合部位及愈合产生独有的影响。一些研究证明，合成线有预防手术感染的作用，另外，消化道吻合单丝合成线比多丝线吻合口狭窄发生率低。最大限度的减少影响吻合愈合失败的因素，强化手术技术和严格围手术期管理尤为重要。
3.5腹腔引流的功与罪腹腔引流是消化外科常用技术，预防性引流的目的主要是引流体腔内、消化道内贮留的血液、淋巴流、消化液、脓汁、渗出液、分泌液，诱导其排出体外，避免对机体产生有害反应，促进愈合和生理机能恢复，而且能对早期发现的出血、吻合口瘘行治疗性引流，具有预防和治疗的双重作用。然而应用不当或不必要的引流也存在逆行感染和产生并发症的可能。目前，随着缩小手术的实施、手术器械的进步，引流的应用已减少。但是，病人的背景因子不同，术后经过也不同，需要性也不同。因此，充分理解引流的目的、特性，并合理使用极为重要。
关于引流的必要性问题，在肝切除、结肠切除、直肠切除等手术进行的预防引流，循证医学的研究结论是持否定性意见，不推荐常规使用。
远端胃切除（DG）、全胃切除（TG）和D2淋巴结清扫是消化外科常见的手术，手术后有一定的吻合口瘘和胰瘘的发生率，放置引流应作为常规。目前，在日本、韩国，胃癌D2手术后仍坚持行预防性引流。但是，胃癌术后预防性引流留置与否尚缺乏大规模循证医学研究的证据。年Liu等荟萃分析胃癌手术引流与非引流的RCT研究数据显示，虽然切口感染、腹腔脓肿、病死率、排气、禁食时间两者差异无统计学意义，但非引流组的并发症发生率低。Kim等关于DG（例）和TG（52例）的例胃癌病人的D2术后RCT研究，术后并发症发生率两组差异无统计学意义。Kumar等报道DGD2的病死率引流组与非引流组分别为5.4%、3.8%，并发症发生率为21.4%、19.2%，住院时间为9.3天、8.4天，两者差异无统计学意义。直肠癌手术后是否放置引流也颇有争议，Jesus等的6项RCT研究（例）显示，引流组病死率为3%，非引流组为4%，吻合口瘘发生率分别为2%、1%，切口感染发生率为5%、5%，腹部以外并发症发生率为7%、6%，所有项目两者的差异无统计学意义。预防性的引流并未见到对结直肠癌手术的吻合口瘘等并发症有预防效果。
尽管在一些RCT研究中并未见到结直肠癌择期手术引流有预防并发症的效果，但是，一些研究提示针对存在吻合口瘘高风险因素的病例，合理应用引流具有降低风险的作用，如直肠手术操作难度高的、吻合口瘘高危的低位吻合，术前放疗、化疗的病例是盆腔内引流的适应证。另外，胃肠手术后有出血的高危因素者，如术中肝、脾损伤大量出血者，应用抗凝药物或血液疾病者；有影响吻合口愈合的局部或全身因素，如糖尿病、营养不良、心肺功能不全，还有易产生胰瘘的肥胖、扩大切除等情况，引流必不可少。
据日本的1项全国性调査，65.5%的医院行结直肠癌手术放置引流。Rodrigaez-Ramirez等报道术前45Gy照射的直肠癌病人，吻合口瘘发生率明显升高。Buie等也有同样的报道，术前化、放疗后行TME，吻合口瘘的发生率为18%。因此，术前化、放疗是吻合口瘘的高风险因子，是盆腔引流的适应证。Akiyoshi等报道腹腔镜下行TME吻合口瘘发生率为3.6%，多变量分析显示中低位直肠癌、骨盆内非引流是独立的风险因子。
引流的管理极其重要，不能采取千篇一律的管理模式，应根据病人的病情变化和状态，合理使用引流。引流的方式有利用自然压差和重力的引流和负压吸引引流，无论哪种引流方式，都存在引流的并发症，如引流物的组织损伤、异物反应、感染、引流路径的损害、固定问题、体液丧失、效果不佳等。引流的管理方面，美国癌症管理局预防中心（CDC）指南强调，引流在必要时可用封闭吸引式引流，并且尽早拔除。
4.高龄病人的管理策略
随着国人平均寿命的提高，高龄者的手术也在增加，高龄者伴随年龄的增长，同时机体器官的储备功能降低，合并各种疾病的情况多见，手术后并发症发生率和病死率上升。日本80岁以上高龄者的术后并发症发生率和手术死亡率分别为32%～41%和2%～3%。英国75岁以上病人手术死亡率为11.0%，65岁以上直肠癌病人手术死亡率为11.0%，术后并发症发生率为32.1%。死亡原因主要是心肺的并发症，6%死于肺炎。手术并发症发生率伴随年龄增加而上升，高龄者应作为外科手术特殊对待的人群。因此，对于高龄者评价手术风险因子，制定可能发生的术后并发症对策尤其重要。高龄者手术风险评价的方法通常有美国麻醉学会的分类法，POSSUM法，Charlson加权并存疾病指数，E-PASS等。近年也有人提出虚弱性评价法和小野寺指数等简便的评价方法。
美国麻醉学会的分类法由Ⅰ～Ⅴ5个级别构成，Ⅰ级病死率为0.08%，Ⅲ级为1.8%，Ⅳ级为7.8%，Ⅴ级为9.8%。POSSUM评价系统主要由病人身体指标检査所见和手术指数等综合指标构成。
英国的ASCOTprospectivedatabase的单变量分析显示，POSSUM评分10点至45点病人手术死亡率由5.0%上升至67.5%，年龄20岁至80岁手术死亡率由0上升至40%。POSSUM评分每增加10个点，死亡风险比增加2.16倍。60岁起每增加10岁，年龄风险比平均上升1.62倍。年龄是手术死亡的独立风险因子。小野寺指数是较为简便的评价方法：小野寺指数（PN1）=血清白蛋白值（g/dL）×10＋末梢血淋巴细胞数（/mm3）×0.，＞45者行消化道切除、吻合可安全实施；40～45者行消化道切除、吻合危险，要慎重；＜40者行消化道切除、吻合禁忌。对于高龄病人，基于POSSUM等的风险评价决定手术和围手术期管理是有价值的。
5.肥胖病人的术后管理
近年来，国人肥胖趋势日渐显现，肥胖者常合并有糖尿病、心血管病和脂肪的腹腔内堆积，从而增加手术及围手术期管理难度。El-Solh等对BMI＞40与BMI＜30的手术病人进行比较研究，发现BMI＞40者ICU住院时间、人工呼吸机管理时间延长，院内病死率高于BMI＜30者（30%vs.17%），而且感染、肾功能不全、肺炎发生率高。日本的JCOG试验显示，肥胖增加手术时间、手术出血量和术后并发症的发生率。日本田中的研究结果表明，肥胖是胰瘘的风险因子。近年来一些研究显示，腹腔镜下手术会有效减轻手术对肥胖病人创伤和内稳态的干扰，并不增加并发症的发生率。除手术之外，肥胖亦是术后管理重要风险因子。肥胖病人肺容量、肺顺应性、功能性残气量（FRC）低下，易导致V/Q改变，氧耗增加，尤其是胸、腹部手术时易对呼吸系统带来大的影响。大手术的侵袭、镇静药的投入会增加术后呼吸功能不全危险性。作为预防措施，应监测、镇痛、咳嗽、深呼吸、维持FRC、吸氧、体位30°～45°。另外肥胖易产生高血压、心肌缺血、心律失常、心跳骤停、深静脉血栓等，围手术期血压管理、氧供、循环管理、输液管理十分重要。
参考文献（略）
作者：胡祥
信源：《中国实用外科杂志》，，33（04）:-.
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