医务人员及时、准确、有效地识别病情是成功救治病人的基石，其能最大限度地保护病人的器官功能，有效地提高病人的生存率，这一直都是临床医学所担负的重要使命及不断开拓探索的领域之一。
目前，用于评估病人病情危重程度的工具层出不穷，如急性生理与慢性健康状况评分（APACHE)、早期预警评分(EWS)和改良早期预警评分系统（MEWS)、简化急性生理参数评分（SASP)、死亡概率模型（MPM)等，但经过多年的临床研宄显示并结合观察指标和操作便捷性等因素来看，MEWS系统对识别潜在危重病病人有着很大的优势，特别是其在急诊科的应用受到了国内外医学界的广泛认可。
随着MEWS系统的不断推广，其己从急诊科和重症监护室（ICU)扩展到了临床其他科室，许多研究者也还在不断探寻MEWS同其他指标相结合的使用途径，希望找到更加准确、高效的预警系统。
作者：师亚等编辑：医管通
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MEWS的产生背景
自20世纪90年代中期后，建立在观察便捷生命指标基础上的“呼叫医生标准”在英国开始使用。简便易行的EWS被引进临床并指导医护人员进行相关培训，以提高医护人员对危重病人及潜在急危重病人的识别能力。
虽然缺乏对EWS评分系统大量的实证研究，英国国家医疗服务系统（NationalHealthService,NHS)在年将EWS正式规定为医疗机构评估病情的一种方法。随后，英国重症监护协会和伦敦皇家医学院便推荐其用于综合病房病人病情风险的评估。医院应用EWS的内容尚不完全一致，英国诺医院使用的是经临床实践后对部分内容进行改良的EWS，从而形成了MEWS，该评分系统最大的特点是通过对病人的心率、收缩压、呼吸频率、体温和意识进行评定并给予相应的分值，并根据分值评估病情严重程度或潜在的危险性，为早发现、早预防、早治疗、早抢救提供一定的预警支持。该系统简便、易行，目前己在发达国家急诊科和ICU中推广应用，并得到了普遍肯定。
02
MEWS的最佳触发值
MEWS的最佳触发值是预示病人病情危重程度的一个分界值，一旦分值达到该分界值的标准触发水平，则必须尽快进行更加积极的医疗处置。在国夕卜，Subbe等在医院调查了例急诊病人，研宄显示评分5分的病人MEWS分值与病死率、ICU或高依赖病房（highdependencyunit，HDU)入住率呈密切相关。Amagan等在土医院调查了例急诊病人，研究将评分4分作为预后高风险的指标。
结果表明：评分5分的病人入住ICU的概率是评分5分病人的1.95倍。而在我国，孟新科等6的研究显示：在MEWS分值5分病人中，大多数不需住院治疗；而MEWS分值5分的病人病情恶化风险增大，有潜在危重病的风险，需入住专科病房甚至ICU进行病情监护；MEWS分值9分者死亡风险明显增加，需入住ICU接受治疗。朱远群等研究发现MEWS应用于院前急救脑梗死病人时，其预警病情危重程度的最佳分界值为3分。
目前对于MEWS最佳分界值，在国内外尚无统一的评判标准，这可能与不同国家的人种体质差异、应用对象和疾病种类等有关。MEWS在评估病情危险程度或潜在危险性上的预警功能是肯定的，MEWS的分值越高，病人病死率、ICU或HDU的收住率越高。然而，相同疾病、不同人种之间或同一人种、不同疾病之间的最佳触发值是否不同需要进一步探索和研究。
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MEWS在不同科室的应用
1.急诊科
急诊科是及时地将急危重病人分流到留观室、住院部、抢救室或ICU等的医疗单元，其需保证有限的医疗资源不被误用和滥用，因此，急诊病人的规范化快速评估和分流是急诊科高效管理病人的关键点。Griffiths等在年对MEWS在英国急诊科的应用现况进行了调查，结果显示：45所医院中87%的医院急诊科目前使用MEWS作为评估病人病情的工具，93%的医院赞成使用MEWS。由此可见，MEWS在急诊科己经得到广泛的推广与应用。
院前急救
Brown等研究显示：又靠医务人员的经验判断，很难在院前急救时有效预测疾病风险，因此其建议将MEWS作为院前急救的基本工具来帮助急救人员识别危重病人。Fullerton等的研究也表明：急救人员运用了MEWS后评估能力得到平衡，其灵敏度为72.4%，特异度为84.8%，更适合院前急救人员相对准确地识别危重病人。陈锐等比较了在院前急救时依据MEWS进行相应监护方案前后急救病人24h留观意外发生率、30d病死率和院外接诊时间的变化，结果表明：在使用MEWS后，前两项指标均有下降，而院前接诊时间无明显变化，说明院外MEWS评分不会影响急诊转运周期，因此认为MEWS是提高院前急救水平和院内急救无缝衔接的重要核心工具，研宄显示最佳触发值为MEWS4分。而杨家有等对MEWS在创伤院前急救中应用的研究结果显示：MEWS对创伤病人院前病情评估及死亡预测具有较高的分辨能力，有较强的应用价值，在最佳触发值上则认为是MEWS3分。
急诊分流
MEWS除了在院前急救中发挥着重要作用外，其在急诊分流中的功劳也不容小觑。Heitz等的研究纳入例急诊病人，结果显示MEWS对于预测病人入住ICU和院内全因病死率具有中等的分辨度，认为如果增加变量会进一步提高评分对ICU入住的预测能力。王承辉等通过对例急诊病人进行MEWS评分的结果发现：MEWS评分4分是区分病情危重度和收住ICU治疗及预测病人死亡危险的分界值，该评分系统不仅能对急诊病人的病情进行评估和分类，还对病人潜在的死亡危险有一定的预测价值。李燕对例急诊病人进行了MEWS评分，据此安排就诊先后顺序，将MEWS评分与病情转归进行比较和分析，结果发现MEWS评分5分时危重病病人的比例明显增加。应用MEWS可使医护人员在繁忙的急诊分诊工作中，能够有重点、有层次、有依据地对病人的病情进行分析，并据此安排病人的就诊顺序。
2.ICU
目前ICU评估病人病情使用最广泛和经典的评分工具是APACHEⅡ，但该评分系统涉及使用的参数较多，对实验室检验资料具有依赖性，并且耗时，这些均是不利于临床快速而简便使用的因素，因此许多学者在尝试使用较为简单的MEWS来进行ICU内病人的评估工作。李银先等将58例ICU病人作为研究对象，以入住ICU2h为观察起点，入住90d为观察终点，采集相关数据分别进行MEWS评分和APACHEⅡ评分，结果分析显示MEWS预测ICU病人90d病死率的最佳触发值是5分，其灵敏度为89.66%，特异度为86.21%，受试者AUC下面积为0.91，与A-PACHEⅡ的分辨能力差异无统计学意义(T0.05)，因此认为MEWS评分可以在ICU中推广应用。但该研究由于样本量较小，不排除其他影响因素，故研究结果的稳定性、可靠性仍需进一步研究。此外，Reini等研究表明：MEWS6分是ICU死亡、30d死亡和ICU住院时长的独立预测因素，其AUC为0.80,具有中等分辨度。但需要注意的是MEWS不能预测重入ICU的风险，这是其在临床使用时的不足。外周脉搏血氧饱和度在ICU是一些病人长期监测的指标之一，在一定程度上反映了机体的氧代谢状况，Carmichael等回顾性研究了例紧急转入ICU病人的生理指标，回归分析提示外周脉搏血氧饱和度与病人预后相关，在MEWS基础上对血氧饱和度进行赋值形成新的评分系统，结果显示其分辨度和校准度均有明显提高，证明增加血氧饱和度后，MEWS的效能可以得到提高。
3.院内转运
院内危重病人的转运是急诊和ICU常面临的挑战，如果能在转运期间准确预测病人病情变化，则可以权衡利弊，避免不必要的风险。MEWS是能够预测院内转运病人转运途中病情的有效工具之一，曹福媛将MEWS应用于例急诊病人的陪检转运工作中的研宄显示：MEWS评分越高，病人病情越重，收治ICU和专科病房的概率越大，病死率越高，院内转运风险较高；MEWS评分5分时危重病人的比例明显增加，与5分比较差异有统计学意义(T0.05)。除了MEWS应用于转运评估之外，简易治疗干预评分系统是由美国重症医学会推荐的一种较客观的评价方法，TISS-28评分越高，病情越严重。Lo等比较了TISS-28与MEWS对院内转运途中病人生理指标恶化的预测价值，结果显示27%需要转运的病人在转运途中发生了生理衰竭，高MEWS分值的病人转运途中生理衰竭的发生率显著升高，而在TISS-28评分中却未看到此情况；MEWS评分在ROC曲线下面积高于TIS28评分ROC曲线下面积；旦由于转运病人存在较大异质性，TISS-28评分对转运前病人的危险度分层无效，MEWS虽然能够鉴别高危险性病人，但不理想。
4.外科
Gardner等对外科病房例病人进行调查时发现：MEWS分值4分对预测入住ICU或HDU的概率敏感性达75%，特异性达83%。此外，国外Garcea等[29-30]研究表明：采用EWS可准确鉴别重症急性胰腺炎和有并发症的病人，该团队后续进一步研究了EWS的升高如何影响急性胰腺炎的预后，结果表明：入院后48h内EWS的恶化预示急性胰腺炎的预后不良，在入院后72h内检测EWS值的改变能进一步提高该系统对胰腺炎监测的准确性。国内周巍等对92例急性胰腺炎病人入院后第1天、第2天、第3天记录病人的MEWS评分，观察其分值分布及动态变化，研宄认为MEWS评分可以用来评估急性胰腺炎病人的病情及预后。MEWS评分简便易行，适合早期筛选危重急性胰腺炎病人。
再者，MEWS在预测脑外伤病人预后中也有一定价值，廖宇舲等对例脑外伤病人的研究结果表明：MEWS评分对脑外伤病人死亡的预测比格拉斯哥昏迷指数（GCS)评分更具有预测价值，在对脑外伤病人的病情判断、预后进行预测时，MEWS评分同样是一种可行的手段。而在干细胞移植方面，对于接受治疗的病人病死风险评估的研究较少。vonLilienfeld-Toal等对43例接受干细胞移植的血液肿瘤病人进行研宄，由于呼吸功能不全是这类病人最常见的并发症，基于对呼吸频率和体温的重视，研究小组比较了MEWS、病人风险评分和Leed早期预警评分对这类病人院内死亡风险的评估能力，结果显示这3种评分对接受干细胞移植的病人分辨度均较高，到目前为止，尚未见到针对干细胞移植病人的类似研究，因此该研究具有一定创新性。
5.儿科
Monaghan提出了更简单的儿童早期预警评分系统（pediatricearlywarningsystem，PEWS)，该评分使用心率、收缩压、毛细血管充盈时间、呼吸频率、呼吸状态、经皮血氧饱和度、氧气支持7项指标，客观地评估患儿生理状态，其总分为0分?26分，最佳截断点为8分，评估灵敏度为82%，特异度为93%，研宄显示：利用该评分可以提高医务人员对患儿病情的识别能力、及时处置病情变化。Skaletzky等对此做了进一步的验证，该研究以病情危重而收入儿科ICU的患儿例为研究组，病情平稳而未收入ICU的患儿例为对照组，两组间MEWS评分差异有统计学意义(T0.05)，同时也发现两组间住院时间比较差异有统计学意义(T0.05)，在该研究中，MEWS的最佳截断点是2.5分，相对应的灵敏度和特异度分别为62%和89%，具有中度分辨度。表明该评分系统可较准确地识别儿童潜在的危重疾病，具有一定的临床应用价值。
6.其他科室
有学者将MEWS结合其他监测指标应用于普通病房，Subbe等在提出MEWS时就认为增加年龄因素可以提高评分预测能力。然而，Quarterman等对1医院的10个病房MEWS分值3分的例病人进行调查时发现：随着MEWS分值增加，病人死亡风险升高，研究组与对照组年龄差异有统计学意义(T0.05)，多变量回归分析也提示年龄是死亡的相关因素，但增加了年龄评分的MEWS评分AUC并未增加，说明增加年龄评分并不能显著改善MEWS评分的分辨度。因此认为可能存在能够抵消年龄因素作用的其他因子存在，增加年龄因素的MEWS效能没有提高。此外，呼吸频率是疾病的早期预警因素，呼吸频率过快是心脏骤停、入住ICU的早期预警因素。但很多临床医师低估了其重要性，医院对呼吸频率的记录也很少。McBride等研究了在普通病房MEWS影响记录病人呼吸频率的情况，研究证实了普通病房应用MEWS后对呼吸频率的记录能产生长期、有益影响，可能对潜在可避免的心搏骤停、猝死和入住ICU等结果产生影响。Odella等研究MEWS阅读器（R-MEWS)系统对普通病房呼吸频率记录的影响后发现，安装R-MEWS系统后，呼吸频率记录率由6.0%显著提高到77.9%。然而，类似探索性的研究在近年来尚未突破。
04
MEWS改良早期预警评分系统与JCI
不能合理划分输液室区域、清洁区域和污染区域等，疾病也未进行分离，通常为交叉安置，在一定程度上提升了交叉感染发生率。另外，工作人员的隔离消毒意识较差，使用的抗菌药物不合理现象较为严重，不能及时做病原学检查和药物敏感试验，这样致使耐药菌出现，使二重感染率显著提升。
MEWS评分最大的特点在于，对常用的六个生理指标进行相应的分值，根据不同的分值制订出不同级别的医疗干预原则，一旦分值达到“触发”水平，就进行更积极的医疗处置。
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MEWS-RRT反应机制如何建立？
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本期分享嘉宾
杨馥盈老师
医院管理咨询有限公司
JCI医院评审辅导部总经理
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