邓跃林，医学博士，主任医师/教授，医院知名专家，伦敦皇家医学院访问学者，首批国家健康科普专家，医院等级评审专家，中国医师协会科普分会中毒与急救专委会主任委员
休克的病死率高，需要快速的临床评估。如果想要避免休克带来的并发症，必须要对休克进行科学分型并及时的干预。应一线同志们的要求，急危重症系列第期《最新的休克分型与脓毒症3.0》4月26日周三晚7:30开讲。
主要内容：
1、最新的休克分型，定义和区分；
2、脓毒症3.0诊断标准。
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附课程部分内容
最初对休克的描述主要集中在创伤性失血性休克上，但后来这种情况发生了变化，不同类型的休克被区分开来。虽然所有类型的休克确实会由于氧供需失衡而导致同一最终阶段的多器官衰竭，但其发病机制和病理生理学的差异使得改变其分类是可取的，部分是为了教学目的，但特别是，因为不同类型的休克需要不同的治疗措施。新的分类没有声称具有约束力，而且治疗效果通常主要局限于生命功能的恢复，特别是与生存相一致的心血管功能。基于上述原因，新分类仅包含四个主要类别：低血压性休克，分布性休克，心源性休克和梗阻性休克。其中，低血容量性休克分为四个亚类，分布性休克分为三个亚类。梗阻性休克也有自己的分类。虽然这一命名和分类是化学的，而且主要类群之间有一些重叠，但这四个主要类群基本上可以归入器官系统（图1），由于其发病机制和病理生理学的差异，需要特定的组，换句话说，器官特异性治疗（图2）：血液和液体容量，血管系统，心脏，循环系统。由于在休克患者中进行前瞻性随机研究的困难，治疗建议主要基于指南和注册研究。如果可用，则休克类型分类,低血容量休克，分布性休克，心源性休克，梗阻性休克。给出了指南中的推荐等级（RG）。如果没有推荐等级，则建议采用本作者的推荐等级（表1）。干预措施对生存率和无残疾生存率的影响在某些情况下并不强。
低血容量性休克
低血容量性休克是由于血管内容量的丧失而引起的器官灌注不足，通常是急性的。其结果是心脏前负荷下降到临界水平，大循环和微循环减少，对组织代谢和炎症反应的触发产生负面影响。低血容量性休克分为四种亚型，出血性休克，由急性出血引起，无严重软组织损伤；创伤性失血性休克，由急性出血伴软组织损伤以及免疫系统激活剂释放引起；狭义的低血容量性休克，由于循环血容量严重减少而无急性出血；由于血液循环介质的急性低血容量释放，导致严重的血液循环介质减少。
治疗
作为治疗不同类型休克的基础测度：中心静脉血氧饱和度（SvO2）及静脉血氧饱和度对指导休克效用有重要意义。
低血容量性休克的临床前和临床治疗包括立即进行血管内容量置换（液体复苏），使用平衡晶体，使用大静脉通路，对于出血患者，快速止血控制（表2）。为预防或减轻缺氧，常行气管插管。失血的程度可以用ATLS（高级创伤生命支持）评分粗略估计。有休克的创伤病人应直接转到创伤中心。手术治疗应尽快采用损伤控制手术（DCS）方法。持续性低血压，尤其是头部外伤患者，应立即使用血管收缩剂（如去甲肾上腺素）使收缩压（SAP）≥90mmHg。对于可控制出血达到年龄特异性和共病特异性血红蛋白阈值的患者，应进行红细胞浓缩物（RCC）输血。那些出血不受控制的患者，不管目前的血红蛋白值如何，都应该接受肾细胞癌、新鲜冰冻血浆（FFP）和血小板浓缩物（PC）的输血。外伤性或围产期出血的患者也应在早期给予1-2g氨甲环酸。多学科治疗包括通过凝血因子（作为个体因子或FFP）早期稳定凝血，以及手术预防进一步失血。对于体腔有枪伤或刺伤或主动脉瘤破裂的患者，应通过注射去甲肾上腺素和中等容量置换将血压稳定在允许的低压力（SAP=70至80mmHg），直到达到出血控制。对于大面积烧伤的患者，改良的布鲁克公式可以给出在最初24小时内所需容量的提示。
感染性休克
根据目前的脓毒症-3标准，脓毒症被定义为机体对导致危及生命的器官功能失调的感染的反应失调。SOFA（序贯器官功能衰竭评估）评分增加≥2分（见表2），这些特征和量化。在急救中，qSOFA评分可用于筛查，只需对意识状态、呼吸频率和血压进行初步检查。如果这些参数有病理改变（意识迟钝，呼吸频率≥22/min，收缩压≤90mmHg），如果怀疑感染，则可能存在脓毒症。乳酸值高于2mmol/L和持续性低血压需要服用血管加压剂以保持平均动脉血压（MAP）高于65mmHg，即为脓毒症性休克。必须排除低血容量作为循环衰竭的唯一原因，例如通过超声心动图。65岁以上有免疫抑制或潜在恶性疾病的患者受到不相称的影响。有些病人炎症反应很小或根本不存在。在德国，每年约有28万名患者感染脓毒症；发病率每年上升约5.7%，年至年期间，死亡率从27.0%下降到24.3%（。这些患者中约35%患有脓毒症性休克，每年约有10万名患者（表1）。病理生理学的核心是内皮功能障碍，它导致血管张力失调，导致血管扩张、分布受损和宏、微循环容积变化，并导致血管通透性升高（毛细血管渗漏综合征）。通常，双心室心肌功能受损也以脓毒性心肌病的形式出现，这会导致患者死亡。脓毒症性休克是多种疾病（低血容量、血管扩张、心功能受损和线粒体功能障碍）的混合形式，通常与复杂的凝血病相关。
治疗
除了提高警觉性和快速诊断能力外，脓毒症性休克还需要通过输注平衡晶体溶液、使用血管加压素（如需要，可使用去甲肾上腺素、加压素），在某些情况下还需要肌力药物（如多巴酚丁胺）和器官置换来支持循环治疗（表2）。先进的无创性监测表明，可以为受损循环动力学进行量身定制的治疗。超声心动图在这里起着中心作用。在所有脓毒症患者中，一旦获得用于微生物研究的样本，应尽快开始计算的广谱抗生素治疗和（如果可能）源控制（因果治疗）。涉及广泛介质激活的非感染性疾病（如急性胰腺炎）可能导致与感染性休克相似的临床表现。
中毒与急救医学联盟
