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导读遇到急腹症——怎样开检查？
急诊中常常遇到诊断不清的腹痛，开什么影像学检查好呢？开的“轻”了怕不痛不痒还是诊断不清，开的“重”了怕给病人造成不必要的经济负担。今天，咱们就来看一看，遇到急腹症，该怎么选择影像学检查？
本期由放射科王骏副主任带来“干货”分享。
急诊检查的特点急诊检查的特点包括检查时间短、结果易判读、诊断准确性高、检查设备易配置等。传统的急腹症影像学检查方法主要是超声和X线，随着CT检查设备的普及、扫描和后处理方法的进步以及检查放射剂量的降低，CT在急腹症影像诊断的重要性逐渐提升，目前已处于首选位置。而MRI由于检查时间长、价格昂贵等原因，并不适合急腹症的检查诊断。
我们先来简单了解下急腹症的影像学检查方法和应用范围，对每种检查方法有个初步的印象：
腹部平片：适用于筛查胃肠道穿孔、梗阻；
钡灌肠造影：曾用于肠套叠、肠扭转等梗阻性急腹症的诊治——注意，这里用的是“诊治”而不仅是“诊断”，是因为钡灌肠对于肠套叠有一定的治疗作用。但由于该检查方法比较繁琐、耗时较长、需要病人较高程度配合、放射剂量较大以及可能引起肠穿孔病人化学性腹膜炎等缺陷，现已很少用于急腹症，在临床应用中基本被摒弃。
超声检查：可用于实质性脏器损伤、腹腔积液、局限性脓肿、结石与梗阻、肠套叠及急性炎症的筛查——请注意，是“筛查”！经验丰富的超声大夫在急腹症的病因诊断方面可以起到侦察兵的作用，但是超声检查对操作医师水平要求较高，在全面评价病情时，往往需要进一步影像学检查来印证和完善超声检查的结果。
CT检查：包括CT平扫和普通增强CT，也包括高大上的CT血管成像（CTA）、CT泌尿系成像（CTU）等，基本可用于所有急腹症检查，价值较高。但需要注意的是，有些急腹症也不需要急诊行增强CT、CT平扫即可解决大部分问题。
MR检查：仅用于孕妇和小儿急腹症，且仅在全球少数医疗中心有报道，不是急腹症检查的常规武器。
可选择的影像学检查方法和推荐的检查顺序1、肠梗阻
腹平片是明确肠梗阻诊断和判断部位、病因的首选检查方法。卧位腹平片用于观察肠道排列和分布。立位腹平片用于观察肠道积气、气液平面等病变情况，可用于判断肠梗阻的位置和性质（如单纯性、绞窄性、麻痹性等）。肠梗阻的诊断主要是立位，卧位腹平片一般用于诊断胃肠道排空功能。
为进一步明确位置、病因和评价肠道血运情况等，可以选择平诊CT平扫或增强检查。
当临床医生强烈怀疑肠梗阻导致患者肠缺血坏死时，可以急诊申请增强CT检查——注意！一定要申请腹部+盆腔增强CT而不是腹部增强CT！
图1：立位腹平片：典型肠梗阻，你能判断出梗阻部位吗？
2、胃肠道穿孔
首选立位腹平片。如果立腹结果是阴性而临床强烈提示穿孔诊断时，可行CT平扫检查。
CT阅片时，由于腹部软组织窗上气体和腹部脂肪都是低密度，很多时候会漏掉少量的游离气体，所以放射科医生在腹部CT评价有无游离气体时，会调至肺窗仔细观察。
有时临床医生会要求放射科医生根据CT判断穿孔部位，而其实只有以下三种情况时可以比较有信心的诊断穿孔部位：
1.肝圆韧带裂、小网膜囊积气-十二指肠球后穿孔；
2.气体沿腹膜后蔓延-十二指肠壶腹区穿孔、常见ERCP术后；
3.肠道周围系膜上少量局限性积气-积气周围肠道很早期的穿孔。
这是因为胃肠道穿孔后病变部位的破口在CT上是很难观察到的，而溢出的气体很快聚集到膈下，不会仅仅局限在穿孔部位周围。至于在CT上能不能看到胃肠道的破口？大家自己脑补下吧，胃肠道穿孔后病变部位可不是像破了的气球似的噗噗向外喷气，所以绝大多数情况下，是不可能看得到破口的。
图2：降结肠异物（一整条牙膏管）合并肠穿孔，细思极恐！
3、消化道出血（GIB）
活动性GIB首选腹盆CTA（各扫描期相都要，包括腹腔+盆腔）；非活动性GIB尤其是怀疑小肠GIB时，首选小肠CT重建。
直接阳性征象为对比剂顺着血管破口溢入肠腔，间接征象包括血管异常、肿瘤、增厚肠壁伴异常强化的粘膜面、异常强化的憩室或息肉等。
图3：肠系膜动脉破裂出血
4、外伤后评价腹腔内脏器情况
外伤后评价腹腔内脏器情况，包括：脾脏外伤、肝脏外伤、胰腺外伤、肾脏挫裂伤等，首选超声筛查，注意仅仅是筛查。如果超声诊断不清或是超声阴性而临床强烈怀疑脏器外伤时，可急诊选择CT平扫、平诊选择CT增强全面评价病情，如果怀疑活动性出血时，急诊行增强CT检查。
图4：腹部最易受伤的器官，脾脏
5、临床疑诊内出血
临床疑诊腹腔内、腹膜后活动性出血，包括肝癌、肝腺瘤、嗜铬细胞瘤、肾错构瘤、肾癌等肿瘤破裂出血，以及真性、假性腹主动脉瘤破裂出血时，若患者一般情况尚可，明确诊断首选增强CTA，病情危重时首选介入血管造影（DSA），因为DSA兼有栓塞治疗的功效！
图5：腹主动脉假性动脉瘤破裂，命悬一线！
6、腹痛原因待查
包括很多疾病，如胆囊炎、憩室炎、阑尾炎、缺血性肠病等，急诊首选CT平扫，进一步明确病因可平诊行增强CT。这里需要着重说明两个疾病：
一是阑尾炎，经典的麦氏点压痛、反跳痛，首选超声检查，但是由于阑尾位置变异、炎症刺激周围肠管积气等情况超声不能做出明确诊断，或怀疑阑尾炎穿孔需要评价病情时，CT平扫+多平面重建是个好选择——大家请记住CT多平面重建可以让阑尾看得更清楚。
图6-1：CT多平面重建让阑尾无所遁形！
二是缺血性肠病，首选超声检查。CT平扫能够根据受累肠道的形态和密度判断有无缺血，而增强CT可以明确诊断，CTA能够进一步评估受累血管和病因。
图6-2：肠系膜动脉栓塞
三是胆系结石，首选超声检查，但是对于胆总管下段结石，超声往往有心无力。CT平扫对有密度差的结石显示noproblem，但是对于胆固醇性结石，因为其与胆汁无密度差异，显示就有困难。这时可用磁共振的MRCP来解决。
图6-3：B超未见胆总管下段结石、CT显示胆系梗阻、MR明确显示胆囊和胆总管内多枚结石！
我们可以看出，CT在急腹症诊断中的作用真是越来越大！但是在申请CT检查前，我们必须明确如果病人无法平卧或不能配合CT检查时，是肯定不适合急诊CT检查的，病人如果既往对含碘对比剂过敏或者严重的肾功能不全，是不能做增强CT的。在进行检查前，一定要和病人及家属详细交代CT增强检查的必要性、可能的临床受益和风险并签字同意。
最后要提醒的是，影像学检查方法是临床医生的拐棍、而不是假肢，病史采集、查体和鉴别诊断思路是选择恰当影像学检查方法的基础。合理规范地运用B超、X线和CT检查，才是明确急腹症病因的有效手段。
本期作者介绍
王骏，医院放射科副主任，副主任医师，毕业于江西医学院医学影像系，在中山大学医学院完成研究生课程教育。先后赴医院、医院进修学习。有较丰富的放射医学实践经验，擅长X线、CT、MR等影像技术及诊断。主持市卫生局科研项目，在医学影像专业核心期刊发表多篇学术论文。
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资料来源：原创编辑：李翔博士
李翔博士
